En la Causa “R. J. M. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de
salud” la Sala I de la Cámara Nacional Civil y Comercial Federal en fallo de
fecha 16/7/2015 ordenó a la empresa de medicina prepaga la cobertura integral
de la intervención quirúrgica de cirugía bariátrica.
Para ello sostuvo que el PMO no constituye una limitación
para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no
taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de
exigir a las obras sociales , y el mismo contiene un conjunto de servicios de
carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona
debería ubicarse en ningún contexto.
La Empresa de Medicina prepaga sostuvo que el demandante no
cumplía con los criterios de inclusión dispuesto por la Resolución 742/2009 del
Ministerio de Salud, en cuanto dispone que -a fin de acceder al tratamiento
quirúrgico- los pacientes cuenten con los siguientes requisitos: 1- edad de
veintiuno (21) a sesenta y cinco años (65)…y…5- Haber intentado otros métodos
no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo
menos por veinticuatro (24) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero
volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a
contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante
los dos años previos en forma ininterrumpida. (…)
El actor superaba la edad tope de 65 años, pero la Cámara
sostuvo que tal requisito debe analizarse junto con toda la prueba en autos, de
la que se infiere todos los esfuerzos realizados por el actor para bajar de
peso sin resultado positivo. Además, resaltó que el actor necesitaba
imperiosamente reducir su masa corporal a fin de ser sometido a una
intervención quirúrgica de eventroplastía.
Por ello, la Cámara sostuvo que ante la falta de resultado
positivo –durante años– y a pesar de que el actor había utilizado diferentes
técnicas para reducir su peso (dietas hipocalóricas, controles, natación, etc.)
y considerando, además, que apenas podía movilizarse; correspondía concluir que
exigirle que intente nuevamente durante veinticuatro meses reducir su peso para
recién luego –en caso de éxito– poderse someter a una operación de
eventroplastía, con los riesgos que eso implicaría para salud del amparista, no
era viable.
Fallo: Causa nº 2376/2013 – “R. J. M. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA I – 16/07/2015 - elDial.com - AA91ED
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.
Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al /4220699.
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