lunes, 20 de julio de 2015

Ordenan a Prepaga Cobertura de Enfermería Domiciliaria



La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la intimación efectuada a una empresa de medicina prepaga a los efectos de que cumpla la medida cautelar que le ordena abonar el servicio de enfermería domiciliaria utilizado por un menor discapacitado en forma directa al prestador y no bajo la modalidad de reintegro ofrecida.

En los autos caratulados “Medicus S.A s/ incidente de apelación”, el juez de primera instancia intimó a la demandada el cumplimiento de la medida cautelar dispuesta en el expediente arbitrando las medidas necesarias para abonar el servicio de enfermería domiciliaria en forma directa al prestador y no bajo la modalidad de reintegro ofrecida.

Esa resolución fue apelada por la Medicus S.A., quien cuestionó que se hubiese ordenado la contratación directa de una empresa cuyo presupuesto había aceptado cubrir mediante reintegro, mas no abonándole en forma directa. Puntualizó que la actitud adoptada con ese servicio por los padres del menor condujo al agotamiento de sus recursos en el área de enfermería.

A su vez, la recurrente alegó que la decisión de grado resulta violatoria de su derecho al imponerle la celebración de un contrato particular con un tercero ajeno a este proceso, quien no ha sido consultado al respecto, y en condiciones distintas de las que negocia con sus prestadores.

Los magistrados que componen la Sala II juzgaron que no existen pruebas sobre el agotamiento de los recursos de Medicus S.A. para satisfacer la prestación, debido a que “no resulta verosímil que una empresa de medicina prepaga carezca de la posibilidad de contratar un determinado número de profesionales de la enfermería para satisfacer un servicio requerido por uno de sus cuya procedencia no es materia de debate”.

En tal sentido, los Dres. Ricardo Guarinoni, Alfredo Silverio Gusman y Graciela Medina entendieron que “lo dicho precedentemente lleva a puntualizar también que lo decidido en autos no implica obligar a la demandada a contratar con alguien en particular, sino a adoptar las medidas necesarias para brindar una prestación requerida por un afiliado en el marco de las disposiciones de la ley 24.901”.

En la resolución dictada el 16 de marzo pasado, el tribunal recordó que la Ley 24.091 “no se limita a prever cobertura económica para las necesidades de las personas con discapacidad, sino que instituye "un sistema de prestaciones básicas de atención integral"”.


Al juzgar apropiado lo resuelto en la instancia de grado, la nombrada Sala concluyó que “parece razonable sostener que la demandada realiza habitualmente esta clase de pagos directos a profesionales de la salud y a instituciones que brindan servicios en ese ámbito”, por lo que “esta modalidad de cumplimiento no sería algo extraño a su giro habitual, mientras que libera a los familiares del actor de realizar un desembolso mensual para después solicitar un reintegro por ese monto”.

Fuente: www.abogados.com.ar
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

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lunes, 13 de julio de 2015

Obesidad y cirugía bariátrica: hecha la ley, hecha la trampa.


La Ley de Trastornos Alimentarios abrió un nuevo panorama en materia de sobrepeso. Sin embargo, a siete años de haber sido sancionada por el Congreso, aún no fue reglamentada y su aplicación está lejos de brindar las soluciones que requiere la quinta enfermedad con mayor riesgo de muerte en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El porcentaje de obesidad en Argentina incrementa día a día, de esta manera el último sondeo arrojó que la mitad de la población mayor de 18 años tiene, al menos, algún grado de sobrepeso. Argentina es el séptimo país con mayor índice de obesidad en el globo y sólo es superado en América Latina por Venezuela y México. El sobrepeso explica el 58% de la ocurrencia de diabetes, el 21% de los problemas coronarios y entre 8 a 42% de diversos cánceres, según la OMS.

La enfermedad en cuestión fue reconocida como tal y se incorporó, mediante la Resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, al Programa Médico Obligatorio (PMO), que indica las prestaciones básicas que están obligadas a otorgar las entidades de cobertura médica. Establece que quienes posean un Índice de Masa Corporal (IMC) igual o mayor a 40 (el ideal se sitúa entre 20 y 25) podrán acceder a los procedimientos quirúrgicos en el menor tiempo posible sin que sean considerados como tratamientos estéticos o se les cobren costos extra.

Es menester que las personas que padecen esta enfermedad estén informadas sobre los distintos tipos de procedimientos quirúrgicos para abordar el problema de la obesidad.



Los distintos tipos de cirugía bariátrica
Existen diferentes tipos de cirugía bariátrica dependiendo de si se trata de una técnica restrictiva, malabsortiva o mixta. La banda gástrica y el balón gástrico pertenecen a la técnica restrictiva (reducen la capacidad del estómago), mientras que el bypass gástrico es una técnica mixta (reduce la capacidad del estómago e interrumpe la absorción de los nutrientes.

•            Banda gástrica ajustable: Se coloca una banda inflable alrededor de la parte superior del estómago, reduciendo de esta forma su capacidad y, por lo tanto, la cantidad de alimentos que podemos ingerir y la velocidad a la que pasan por el estómago. Los problemas que pueden surgir (y de los que se habla en el programa que os he citado antes) son el desplazamiento de la banda y el reflujo, que obligan a retirarla.

•            Balón gástrico o intragástrico: Por medio de una endoscopia se introduce en el estómago un balón de silicona flexible. Al llenar el estómago con el balón se produce una sensación de saciedad precoz. Los posibles problemas derivados de esta técnica son la obstrucción esofágica o intestinal.

•            Bypass gástrico: Es una cirugía de derivación gástrica. Por un lado se reduce la capacidad del estómago haciéndolo más pequeño, y por otro se conecta este "nuevo estómago pequeño" directamente con el intestino delgado. Esto nos proporciona una sensación de plenitud y además una absorción reducida de los nutrientes. Además, el páncreas disminuye la secreción de insulina, aunque también merma la producción de ghrelina.

Falta de Cobertura
No obstante, a pesar de que exista una Ley de Obesidad en nuestro país, la falta de reglamentación permite una zona gris que dificulta el acceso a la cirugía bariátrica.

Los médicos especialistas en la materia sostienen que existe un vacío legal en lo que respecta al cumplimiento del P.M.O. por parte de las Obras Sociales, ya que  estas deben asumir el importe de la cirugía bariátrica transfiriendo los gastos a los hospitales o sanatorios que estén en condiciones de operar en el corto plazo. Sin embargo, algunas de ellas arman consultorios nutricionales propios y obligan a sus pacientes a realizar tratamientos por más de dos años sin garantizar fecha de intervención, con lo cual los mantienen como rehenes. No es ilegal, pero tampoco cumple con las disposiciones sancionadas por el Congreso.

Es de vital importancia en este sentido que las personas que padecen este tipo de enfermedad conozcan sus derechos y exijan a las entidades de cobertura médica que cumplan con lo ordenado por Ley, ya que la misma establece que la obesidad es una enfermedad y que es problema de salud pública, por tanto, sujeta a políticas de gobierno, de esta manera se libera al enfermo de ser culpable de estar enfermo otorgándole el derecho de recibir un adecuado tratamiento.

Fallos recientes vienen en forma mayoritaria concediendo el acceso a estas prácticas quirúrgicas a los afiliados a pesar de las negativas de Obras Sociales y Prepagas: 

"El contrato de medicina prepaga importa, además de las prestaciones expresamente indicadas, una suerte de compromiso social implícito con los usuarios que, como tal e incluso más allá de cualquier ecuación económico-financiera, resulta ser tan ineludible como la propia ley o el contrato. Es por esta razón que resulta francamente irrelevante que el contrato existente entre C.S.S.A. y el Dr. J. no cubra la cirugía reclamada, ya que tampoco la habría excluído de manera expresa (o al menos ello no fue informado por la empresa de medicina prepaga). Dicho de otra forma: si un contrato entre un paciente y su prepaga no excluye expresamente determinada práctica, que médicamente se muestra idónea en términos curativos, no hay impedimento ninguno en reputarla implícitamente incluída en el vademecum prestacional; y esto es así porque está en juego un derecho de jerarquía superior (salud-vida) y porque las prepagas tienen un compromiso social con sus prestatarios que vá mucho más allá de pruritos económicos."

"Estando en juego derechos humanos y sociales fundamentales tutelados tanto por la Constitución como por tratados internacionales, como son la vida y la salud; padeciendo el actor una grave enfermedad que, como tal, requiere la aplicación del único tratamiento médico adecuado, como es la cirugía de by-pass gástrico laparoscópico; resultando intrínsecamente abusiva, y por tanto arbitraria e ilegal, la negativa de la empresa de medicina prepaga a cubrir los costos de dicha cirugía, por más que se ampare en la ley aplicable y en el contrato anudado, ya que en definitiva el continuo avance de la ciencia médica no es correlativamente reflejado por las actualizaciones de los programas médicos obligatorios elaborados por la autoridad de aplicación administrativa; e incidiendo correlativamente en la cuestión los derechos del consumidor, con arreglo a los cuales cabe interpretar las cláusulas de adhesión y/o predispuestas -que suelen caracterizar los contratos como el esgrimido aquí por la empresa de medicina prepaga- en favor de la parte debil y no de la fuerte; por todas tales razones, en fin, resulta indudable el derecho del amparista a obtener una amplia y completa asistencia sanitaria que le permita superar con éxito su dolencia." Expte. N° 25.668-05 - "J., G. C/ C.S.S.A. S/ AMPARO" - Juzgado Civil y Comercial Nº 3 

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Artículo redactado por Alina Masmut Gauna, abogada, miembro del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

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lunes, 29 de junio de 2015

Ordenan a Prepaga proveer medicamento visual del afiliado pese a no estar incluido en el PMO.



La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal remarcó que resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el Plan Médico Obligatorio (PMO), la obra social u otras entidades médicas dejaran al paciente librado a su destino.

En la causa “C. D. H. M. E. c/ Medicus S.A. s/ sumarísimo de salud”, la actora, en su calidad de beneficiaria, promovió acción de amparo -con medida cautelar- con el objeto de obtener que la empresa de medicina privada MEDICUS S.A. procediera a la cobertura del 100% del medicamento "AVASTIN", sugerida para el tratamiento -prolongado- de la enfermedad que padece.

En el escrito de inicio, la actora expresó que presenta una afección macular, progresiva, susceptible de conducirla a la ceguera, por lo que requiere de un tratamiento sujeto a la administración de la droga antes referida, y que atento el elevado costo pecuniario que implica, se encuentra supeditado a la efectiva entrega del medicamento por parte de la accionada.

El juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó a Medicus S.A. a brindar la cobertura integral del tratamiento prescripto con AVASTIN.

Dicha resolución fue apelada por la empresa de medicina prepaga demandada, quien alegó que sentencia de grado no tuvo en cuenta lo dispuesto por la Resoluciones 201/02 -MS- y 331/04 de la Superintendencia de Servicios de Salud, en cuanto establecen cuáles son los medicamentos que los agentes de salud únicamente deben cubrir.

En tal sentido, la recurrente argumentó que Medicus S.A. no se encuentra legal ni contractualmente obligada a cubrir el costo total del medicamento solicitado, mientras que la droga AVASTIN no se encuentra aprobado por la autoridad de aplicación -ANMAT- para la patología oftalmológica que padece la actora.

Los jueces que componen la Sala II señalaron en primer lugar, que en el presente caso, no se encuentra en discusión la dolencia que padece la señora C. D. H., en mérito a la índole de la enfermedad que sufre, como así tampoco la necesidad de recibir determinado tratamiento médico incluyendo el suministro de la medicación antes mencionada.

Tras remarcar que de acuerdo con los certificados médicos obrantes en la causa, la actora debía continuar con la medicación recetada, debiendo ser sometida a tratamiento prolongado con la mencionada droga en la dosis que se detalla en los certificados antes referidos, los camaristas consideraron que “como principio, que cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMO”.

Al pronunciarse en tal sentido, los Dres. Ricardo Guarinoni y Alfredo Gusman expresaron que “esultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMO, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la Res. 201/02 M.S.- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o en la mitigación de un dolor lacerante y terminal”.

Al concluir que “no se concibe, en términos de razonabilidad, que la resolución que instituyó el PMO pueda ser elevada al rango de una traba insalvable para que un paciente pueda recobrar su integridad física”, la mencionada Sala concluyó en la sentencia dictada el 17 de marzo pasado, que resulta acertada la decisión de primera instancia de “privilegiar por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental y general las garantías constitucionales para cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

Fuente: www.abogados.com.ar
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

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martes, 2 de junio de 2015

Ordenan a prepaga restablecer la prestación médica a afiliado dado de bajo por la omisión de una enfermedad en la declaración jurada


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal  concedió una medida cautelar a fin de que OSDE mantuviera el contrato de afiliación y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales a un afiliado y su grupo familiar primario, frente a la rescisión del contrato llevada a cabo por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En el marco de la causa “M.M.J.  y otro c/ OSDE s/ Amparo de Salud”, el juez de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que procediera a reestablecer al señor M.J.M. y a su grupo familiar primario la asistencia médica y social bajo el mismo plan que detentaban antes de la baja (Plan Salud 410) sin pago de valores diferenciales ni el comienzo de una etapa de carencia hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Dicha decisión fue apelada por la accionada, quien se agravió alegando que en la causa no se había acreditado  la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. A su vez, alegó que  la actora omitió consignar en la declaración jurada de ingreso que padecía un tumor renal izquierdo que conocía por ecografía 8 meses antes de afiliarse.

Los jueces que integran la Sala III recordaron en primer lugar que “las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra”, por lo que “para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- ni el estudio exhaustivo de las relación es que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris”.

Sentado ello, los camaristas señalaron que en el presente caso, los actores iniciaron la presente acción de amparo con medida cautelar a fin de que OSDE mantuviera el contrato de afiliación al Plan 410 y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales, ello frente a la rescisión del contrato por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En relación a ello, los Dres. Guillermo Alberto Antelo y Graciela Medina ponderaron que  según “surge de las constancias del expediente, los actores se afiliaron a la demandada en virtud de un contrato corporativo, completando la declaración jurada de ingreso con los datos que tenían conocimiento respecto de sus estados de salud”, mientras que “la demandada cuestionó la declaración jurada de la señora V.M.P. mediante la carta documento, y que, finalmente, les comunicó su decisión de cobrarles una cuota diferencial o, de lo contrario, de rescindir el vínculo despojándolos arbitrariamente de cobertura médica”.

En cuanto al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por los actores y que invoca la recurrente, los magistrados consideraron que “todo ello obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares”.

Según los camaristas, “la rescisión del contrato de afiliación de los demandantes por la empresa emplazada resulta –prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la afiliada sabía y omitió denunciar cierta patología”.

En la resolución del 21 de mayo pasado, la mencionada Sala juzgó que en este contexto cautelar no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de los actores, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados, otorgan sustento suficiente a la solicitud cautelar.


En base a ello, el tribunal resolvió que “frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación de los accionantes quienes se hallan bajo tratamiento, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro sus estados de salud, de modo de no alterar la situación, hasta que se decida la cuestión de fondo”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

Fuente: www.abogados.com.ar
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miércoles, 27 de mayo de 2015

Jubilación y afiliación automática al PAMI. Verdad o Mito. Fallo.


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implica la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsiste para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces.
En el marco de la causa “F. M. N. c/ Unión personal s/ amparo de salud”, la magistrada de primera instancia hizo lugar a la acción interpuesta y, en consecuencia, condenó a la obra social demandada mantener la afiliación de la actora, brindándole la cobertura médico asistencial correspondiente al Plan Classic 0002, con costas.
En sus agravios, la recurrente alegó que la actora se desempeñó como empleada de la Secretaría Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia y, habiendo obtenido el beneficio de la jubilación, y por aplicación de lo dispuesto en los arts. 8, 9 y 10 de la ley 23.660, su obligación de cobertura subsiste por un plazo de tres meses a partir de la desvinculación laboral del afiliado, a cuyo término vence.
A su vez, la apelante sostuvo que habida cuenta de que la obra social demandada no se encuentra incluida en el listado confeccionado por la Superintendencia de Servicios de Salud, la actora no puede hacer uso de opción alguna, sumado a que Unión Personal no tiene convenio vigente con el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, dado la rescisión operada por falta de pago.
Los jueces que integran la Sala I señalaron en primer lugar que “a partir del examen simultáneo de las leyes 18.610, 18.980 y 19.032, con la creación del INSSJP no se produjo un pase automático de los beneficiarios de las obras sociales al ente creado mediante la última de las normas, sino que tal transferencia se encontraba supeditada a la opción que voluntariamente realizaran quienes estuvieren interesados en ello, pues en caso contrario, mantendrían su afiliación a aquéllas”.
En tal sentido, los camaristas destacaron que la ley 23.660, especialmente en su art.8º, y su decreto reglamentario 576/93, confirmaron que “la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba -sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art. 20 de la ley 23.660 y su norma reglamentaria, al disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a todos los jubilados y pensionados”.
Por otro lado, al desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la rescisión del acuerdo celebrado con el INSSJP, los Dres. María S. Najurieta  y Ricardo V. Guarinoni precisaron que “tal convenio constituye una negociación ajena al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba en actividad”.
En el fallo del 26 de febrero pasado, el tribunal recordó que “el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses, mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses, contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc.a)”.

En base a ello, la mencionada Sala concluyó que “el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660, en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados”.

Fuente: www.abogados.com.ar
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