martes, 18 de septiembre de 2012

La Justicia ordenó la incorporación de un discapacitado como afiliado voluntario a una obra social de afiliación cerrada.

En un fallo reciente, en autos “E.E.J. vs. OSUTHGRA S/Amparo”, expte Nro. 200.020/2010, el Juzgado Federal N° 2 de la Provincia de Tucumán a cargo del Juez Luis Fernando Poviña, ordenó la incorporación a la Obra Social OSUTHGRA, en calidad de afiliado voluntario, de un trabajador víctima de un accidente incapacitante que lo inhabilitó para continuar desempeñándose en sus labores.

El actor se desempeñaba en un local gastronómico y era afiliado de la Obra Social condenada. Habiendo perdido su empleo, se encontraba gozando de las prestaciones de la misma en virtud del período de excedencia que prescribe el art. 10 de la Ley 23.660 cuando sufrió un grave infortunio automovilístico que lo dejó en estado de paraplejía. Inmediatamente solicitó a OSUTHGRA la afiliación voluntaria, la cual le fue negada por esta aduciendo que la misma no aceptaba afiliados no obligatorios, es decir que no efectúen sus aportes por intermedio de su empleador.
El joven discapacitado, a través de los abogados del estudio De Rosa & Asociados, interpuso una acción de amparo y obtuvo una medida cautelar que le permitió obtener las prestaciones médicas correspondientes durante el desarrollo del proceso.
En fecha 30/08/2012, el Juzgado Federal confirmó el razonamiento empleado para otorgar la medida cautelar dictada en autos, ordenando que sea incorporado a la obra social sindical a la cual pertenecía antes del suceso. La demandada deberá aceptar la adhesión mediante el mecanismo de pago voluntario de aportes y contribuciones a pesar que la misma no se encuentra registrada como Obra Social que admita afiliados voluntarios.-
Para así resolver el magistrado  consideró que “(…) los eventuales derechos de los beneficiarios derivados de una afiliación a entidades como la demandada, especialmente en circunstancias de padecimiento como el aquí descripto, máxime a partir del criterio sentado en los Fallos 324:677 y 324:754, hacen referencia a que se tratan de relaciones jurídicas definidas por la permanencia y continuidad de las prestaciones médicas, en las que la estabilidad de la vinculación es su nota relevante, sin que, en cambio, revista mayor trascendencia que el nexo concertado por el propio interesado o por su ex-empleadora en su beneficio, en tanto, subsistiendo la ecuación económica de la relación –extremo asegurado a través del pago de la cuota por el adherente- la economía y el objeto específico del negocio resultan salvaguardados (…).”
La Dra. Gisella Jerez Leal, del estudio jurídico De Rosa & Asociados, encargado de llevar adelante el reclamo del afiliado, sostuvo que tal decisión no es más que la derivación lógica de la conjugación del derecho a la salud de actor, íntimamente ligado al derecho a la vida, máxime cuando se trata de enfermedades graves, y del sistema de protección integral instituido a favor de las personas con discapacidad establecido por Ley 24.901. Teniendo en cuenta la condición de persona discapacitada del actor, la demandada no podría desatender la cobertura de las prestaciones del mismo sin incurrir en una vulneración de sus derechos.-

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miércoles, 30 de noviembre de 2011

Ley de Fertilización Asistida a punto de obtener media sanción.

Están tratando en este momento en diputados dar media sanción a la incorporación de los tratamientos de Fertilización Asistida al Programa Médico Obligatorio, lo que significa que todas las Prepagas, Obras Sociales y Mutuales Provinciales (Subsidio de Salud) deberán brindar obligatoriamente dichos tratamientos sin costo extra para los afiliados.
Los tratamientos de fertilización no tienen cobertura. Por tal motivo, en mayo de 2008,  un grupo de ONG  inició una campaña para reunir 300.000 firmas para que el Congreso de la Nación incluyera la infertilidad dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO).  Desde aquel tiempo el tema tiene estado parlamentario pero careció de interes para los tiempo políticos del Congreso de la Nación. 
En enero de este año 2011 entró en vigencia en la Provincia de Buenos Aires,  la Ley 14.208 que establece la gratuidad de los tratamientos de fertilización para las parejas que residan en territorio bonaerense y que no puedan tener hijos.

El sistema está funcionando exitosamente en cinco hospitales para los que no tienen cobertura médica: ya hubo 190 consultas y 44 embarazos.

La norma también establece que las obras sociales y prepagas deben brindar esos tratamientos a sus afiliados.

Sin embargo, según denuncia la asociación Concebir, ninguna obra social sindical les está brindando la cobertura a sus afiliados.

La entidad también relevó que por ahora lo están cumpliendo las prepagas Swiss Medical, Galeno, Hospital Italiano, Simeco y Osde, que según el plan financia hasta el 50%.
¿Por qué no cumplen las obras sociales?

Porque el tratamiento no está incluido en el Plan Médico Obligatorio. Dicen que falta una ley nacional, que sólo así las empresas de medicina van a cubrir el tramiento.
2 fallos obligaron en 2008 cubrir tratamientos de fertilización. Mientras la Cámara en lo Contencioso Administrativo de la Capital dispuso que la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Obsba) diera cobertura integral al tratamiento de fertilización que reclamaban Marisa Liguori y Marcelo Roberto Ayuso, la Cámara de San Nicolás obligó a IOMA a cubrir el requerido por Natalio Falasconi y Evangelina Sartirana.

Por tal motivo, ahora sí  el tema pasó a ser prioritario para el Congreso de la Nación
Así, en el mes de junio el dictamen de la Comisión de Familia de Diputados, que se sumó al que tenía desde el año pasado de la comisión de Salud. Para llegar al recinto, resta el tratamiento en las Comisiones de Legislación General y Presupuesto.
En Legislación General, presidida por Vilma Ibarra (Nuevo Encuentro), el tema no estaba en la agenda prefijada para este año, pero ante la presión social provocada por la sanción de la Ley de Fertilización Asistida en la provincia de Buenos Aires se incorporó rápidamente y ya tendría fecha para ser analizado en la Comisión.
En la Argentina se realizan cerca de 6.000 tratamientos de fertilización asistida por año. 
Hoy, cerca del 30 por ciento de las fertilizaciones asistidas se hacen por medio de la donación de gametas femeninas (óvulos). Mediante este proceso, la mujer que desea el embarazo recibe óvulos de una donante. Estos son fertilizados con el semen de la pareja de la receptora, con una técnica de alta complejidad, que puede ser una fertilización in vitro (FIV) o una inyección intracitoplasmática (ICSI, por sus siglas en inglés).
La donante tiene que pasar por una serie de exámenes psicológicos, clínicos, infectológicos y genéticos. Le sigue la etapa de estimulación, que dura un mes, durante la cual la mujer tiene que ser inyectada periódicamente. Una vez pasado este período, se le extrae un promedio de 15 óvulos.
Para ser donante, la mayoría de las instituciones requiere que la mujer tenga entre 18 y 35 años, y que ya sea madre de hijos sanos. También se tienen en cuenta ciertas compatibilidades entre la futura madre y la donante, como la raza y el tono de piel y, en algunos casos, más detalles como el color de ojos. El tratamiento no produce riesgo alguno para la donante.
En la Argentina la donación es anónima y no se paga, aunque sí se ofrece un monto de entre $ 500 y $ 1.000 en concepto de "gastos de tratamiento". En otros países, en cambio, las donantes se ofrecen en catálogos y pueden cobrar sumas que superan los 10.000 dólares.
El tratamiento tiene un costo de entre $ 12.000 y $ 15.000, aunque varía de acuerdo con la institución en la que se lo realice. Según coinciden los especialistas, en los últimos 6 años aumentó aproximadamente 40% la cantidad de parejas que recurren a la denominada ovodonación para tener hijos.
Según datos de la Sociedad Argentina de Esterilidad e Infertilidad, en la Argentina hay una tasa de infertilidad de entre el 15 y el 20 por ciento. Ante este panorama, cada vez son más quienes optan por algún tipo de fertilización asistida, sobre todo la donación de óvulos, que aseguran que presenta una serie de ventajas.

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lunes, 23 de mayo de 2011

Ley de Medicina Prepaga.



El pasado martes 17/5/2011 se publicó en el Boletín Oficial de la Nación el texto de la Ley 26.682 que establece el Marco Regulatorio de las Empresas de Medicina Prepaga y la actuación “privada” de las Obras Sociales, mediante planes superadores o afiliaciones voluntarias.

Como es sabido, la falta de una regulación expresa del Servicio de Medicina Prepaga, llevó a los usuarios del mismo, víctimas de sistemáticos e incontables abusos, a recurrir a los tribunales en busca de la protección de la Justicia para evitar, entre otros vejámenes: la aplicación de períodos de carencia, el rechazo de prestaciones básicas previstas en el PMO, las rescisiones contractuales arbitrarias, la falta de cumplimiento a prestaciones a discapacitados, y hasta el aumento injustificado de cuotas especialmente a los usuarios que alcanzaban cierta edad.

Como dijimos, esta norma era necesaria y saludamos su incorporación al mundo jurídico argentino.

Nos caben, sin embargo, algunas serias preocupaciones con respecto a algunas disposiciones que juzgamos intervenciones estatales excesivas, que parecen estar vinculadas a una intención de traslado de obligaciones propias del Estado Nacional hacia los actores privados del Sistema de Salud argentino. Creemos que estas disposiciones excesivas desvirtúan la naturaleza misma del contrato de Medicina Prepaga, desestabilizando el sistema, lo que al mediano plazo terminará perjudicando a los mismos usuarios a los que se intentaba proteger. Veamos:

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martes, 8 de febrero de 2011

Aumentos Unilaterales en los Servicios de Medicina Prepaga.


Retomamos la publicación de artículos luego de un largo período en el que nos abocamos al crecimiento comercial, para tratar un tema que esperamos pierda actualidad en los próximos meses de lograrse la esperada sanción de la Ley de Medicina Prepaga: Se trata de los aumentos unilaterales que las Empresas de Medicina Prepaga (EMP) aplican a los usuarios, basándose en la edad de los mismos o en "aumentos de costos" del servicio.

El modus operandi de las EMP.
En los hechos, los usuarios reciben un aviso por vía de carta común en el que la Empresa de Medicina Prepaga les comunica que a partir de la próxima facturación deberán abonar valores incrementados en razón de haber ingresado a una nueva franja etaria de usuarios del servicio, o en razón de “mayores costos” del servicio. En otras oportunidades esta nota ni siquiera es remitida, sorprendiéndose los usuarios al observar el incremento de los montos a pagar.
Adelantamos nuestra opinión en el sentido que estos aumentos, salvo detallada y razonable fundamentación de los mismos de acuerdo a circunstancias objetivas, son inoponibles al usuario, quien debe denunciar a la Empresa ante la oficina de Defensa del Consumidor de su jurisdicción y arbitrar en su caso, acciones ante la justicia.

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martes, 26 de enero de 2010

Los reintegros de prestaciones por discapacidad: Devoluciones parciales y con Mora.




Quiero referirme brevemente a irregularidades que se multiplican en Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga al momento de reintegrar al afiliado/beneficiario el monto correspondiente a las facturas por honorarios profesionales, transporte, farmacia, etc. que éste presenta a su Cobertura de Salud.
Se trata por un lado de la devolución en menor cuantía a la consignada en la factura; y por el otro de la excesiva mora de la Obra Social/Empresa de Medicina Prepaga en el reintegro del monto abonado o no por el beneficiario, pero cuya factura ha sido debidamente presentada por mesa de entradas de la institución.
Ambas conductas - en principio - son violatorias de las normas que regulan la actividad de estas instituciones/empresas y de la Ley de Discapacidad.
Veamos porqué ello no corresponde y cómo debemos reclamar:

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