lunes, 9 de marzo de 2015

Condenan a la Obra Social a cubrir el tratamiento de ESCLEROSIS MULTIPLE y cubrir los honorarios del MEDICO POR FUERA DE CARTILLA.

Sabido es que muchas obras sociales tienen convenios con determinadas clínicas o sanatorios y por lo tanto cierran su cartilla en torno a los profesionales que trabajan en esos establecimientos.En muchas ocasiones, sin embargo, los profesionales de cartilla no cuentan con los antecedentes o especialidades necesarias para dar respuesta a problemáticas específicas. Este el caso del reciente fallo del Juzgado Federal Nro. 2 de Tucumán: “G.R.H, C/ OBRA SOCIAL DE CONDUCTORES CAMIONEROS Y PERSONAL D, - ACCION DE AMPARO”, dictado en febrero de 2015.

En efecto, el beneficiario de la Obra Social planteó acción de amparo representado por De Rosa & Asociados, denunciando el padecimiento por parte de su pareja de paraplejía espástica, esclerosis múltiple, solicitando que la Obra Social demandada le otorgue la cobertura integral en los términos del Programa Médico Obligatorio para todo su grupo familiar que le venía negando, específicamente respecto a los estudios médicos y tratamientos que necesitaba, como así también respecto de la cobertura de los honorarios profesionales del médico tratante de la misma, quien se encontraba fuera de la cartilla de prestadores.-

Manifestó que su pareja padecía de paraplejía espástica, esclerosis múltiple, una enfermedad desmielinizante, que afecta el sistema nervioso central y que tiene como consecuencia una movilidad reducida e invalidez, que si bien no tiene cura, su tratamiento está dirigido al frenado de su desarrollo y a combatir sus síntomas

La demandada rechazaba tanto cubrir los honorarios de un profesional fuera de su cartilla como la modificación de la prescripción médica del fármaco COPAXONE por otro diferente, efectuada por un médico que trabajaba con la Clínica con la cual mantenía convenio. Esta negativa se daba, a pesar que con el transcurso del tiempo el estado de salud de la amparada se había agravado seriamente, y que la profesional de su cartilla no era especialista en enfermedad de esclerosis múltiples y enfermedades desmielinizantes, lo que había obligado a nuestra cliente a concurrir a un médico neurólogo especialista en la materia, quien le requirió nuevos estudios para realizar un diagnóstico certero de la patología y suspendió inmediatamente el medicamento Copaxone, por existir laposibilidad que algunos de los síntomas que sufre la actora fueran por reacción del mismo.-

El Juzgado Federal tucumano, con la rúbrica del Dr. Fernando Poviña, sostuvo que "El derecho a la inviolabilidad de la vida es de carácter absoluto, e implica el referido a una buena calidad de vida, y por consiguiente a una adecuada atención médica…Deben valorarse así, los padecimientos sufridos por la accionante, y no corresponde agravarlos aún más con decisiones que no se adecuan a la protección de estos derechos" y que "la Obra Social es responsable cuando la atención del paciente no fue adecuada, ya que ello indica en definitiva que no cumplió diligentemente con la obligación que le incumbía de prestar debido amparo a sus afiliados. Es evidente que no efectuó la vigilancia que exigía la naturaleza de su obligación, por lo que queda por ende comprometida su responsabilidad”.

Según el Juzgado Federal Tucumano, “surge con meridiana claridad, que la Obra Social demandada no cumplió en su totalidad con la obligación que le impone la ley 24.901 y la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimiento”.

Y que “Encontrándose en juego el derecho a la vida, no puede la demandada eximirse de atender a la amparista, en cuanto a la salud e integridad física de la misma, teniendo éstos derechos una absoluta prioridad, no admitiendo dilaciones para su cobertura.- Asimismo, cabe destacar que siendo el amparo un proceso sumamente simplificado en sus dimensiones temporales y formales- pues la finalidad fundamental de la pretensión que constituye su objeto consiste en reparar, con la mayor urgencia posible, la lesión de un derecho constitucional es que en autos, se ha producido la misma”.

Por las razones expuestas, el juzgado concluyó que “corresponde hacer lugar a la acción de amparo y en consecuencia ordenar a la demandada OBRA SOCIAL DE CONDUCTORES CAMIONEROS Y PERSONAL DEL TRANSPORTE DE CARGAS, demandada en autos, 1) a cubrir integralmente el 100% de los estudios, prácticas médicas y medicamentos prescriptos por su médico tratante, teniendo en cuenta la enfermedad discapacitante de la beneficiaria adherente (ley 24.901); y 2) garantizar la atención a la actora por un especialista en Esclerosis Múltiple aunque el mismo no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y/o cartilla de la demandada; fin de proteger de manera inmediata la salud y la vida misma, mientras se mantengan en las mismas condiciones”.- 


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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.ar o vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

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miércoles, 25 de febrero de 2015

Un fallo ordenó cubrir el 100% de los gastos de escolaridad común de un menor discapacitado.



La Sala I de la Cámara en lo Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que había otorgado como medida cautelar la imposición a una obra social de cubrir los gastos de escolaridad de un menor discapacitado en una escuela común.

La decisión fue tomada en los autos "I.J.M. c/ Obra Social del Personal Civil de la Nación s/ amparo", al rechazarse el planteo de laa parte demandada, consistente en que la prestación ordenada no se encontraba en el Plan Médico Obligatorio, y que los gastos de una escuela común no son una prestación específica para personas con discapacidad.
El fallo recalcó que el Programa Médico Obligatorio (PMO) "fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar", y en ese sentido, el mismo " no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales".
Según el fallo, el PMO " contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto". Es decir, el plan tiene un piso mínimo que no se puede perforar, pero ello no significa que se pueda superar.
Los magistrados, teniendo presente que el informe médico dio cuenta de que el beneficiario se había adaptado correctamente a la escuela, y que ello era beneficioso para su salud, consideraron adecuado el otorgamiento de la medida.
"Los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos", indicó la sentencia.
De esta manera, se dejó claro que la obra social "está obligada a brindar cobertura integral a sus afiliados que porten una discapacidad, más allá de los topes máximos que financia la Administración de Programas Especiales a las obras sociales, en tanto es la única obligada frente al beneficiario".
Fuente: www.diariojudicial.com
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

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martes, 10 de febrero de 2015

Las Obras Sociales deben contar con la información necesaria para sustituir la marca de los medicamentos prescriptos.


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió que la omisión de realizar todas las medidas de prueba necesarias para acompañar la información que hubiere demostrado la necesaria bioequivalencia entre el medicamento (compuesto y marca) prescrito y el ofrecido, debe pesar sobre la Obra Social que tiene la obligación como agente de salud de brindar la debida asistencia en favor del enfermo beneficiario del sistema.
En la causa "C. B. B. c/ Osmedica s/sumarísimo”, la Obra Social puso a disposición la droga "Tobramicina Cassara" en lugar de la medicación tobramicina inhalatoria TOBI, reclamada en la demanda y solicitada por el médico de cabecera del paciente.
Los jueces de la Sala II explicaron que si bien el artículo 2 de la ley 25.649 establece que "toda receta o prescripción médica debe efectuarse en forma obligatoria expresando el nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración", aclararon que “el decreto reglamentario nº 987/03 contempla la posibilidad de que los profesionales de la salud prescriban indicando una marca particular, exponiendo las razones en que se funden para ello en la forma indicada por el precepto”.
Sentado ello, los camaristas precisaron que la prescripción del médico tratante y la conclusión del dictamen pericial coinciden en que "la tobramicina marcada registrada TOBI como el Aquadeks son indicaciones justificadas científicamente para el mejor tratamiento de su enfermedad", mientras que la tobramicina "Cassara" ofrecida por la demandada debe ser bioequivalente con la marca "Tobi" para que la razón o el fundamento de la elección de la marca del médico tratante pueda ser inicialmente discutida.
Y que “la omisión de realizar todas las medidas de prueba necesarias para acompañar la información que hubiere demostrado la necesaria bioequivalencia entre el medicamento (compuesto y marca) prescrito y el ofrecido, debe pesar sobre el ente que tiene la obligación como agente de salud de brindar la debida asistencia salutífera en favor del enfermo beneficiario del sistema (art. 902 del Código Civil, ley 23.660 y ley 23.661)”.
Al confirmar la sentencia apelada, el tribunal recordó que “los padres del menor sólo deben acreditar la condición de su hijo, su carácter de afiliado y la prescripción profesional respectiva y la parte demandada debe ocuparse de probar-y poner a disposición- una alternativa entre sus prestadores, que proporcione un servicio análogo al que se persigue en juicio y demostrarse la exorbitancia o sinrazón de la elección del beneficiario (conf. CSJN Fallos: 327:2413; 331:2135; y 332:1394 cit. por esta Sala II, causa 3.731/2009 del 29-8-13)”.

*Extracto de la reseña jurisprudencial publicada por www.abogados.com.ar el día 09/02/2015.

Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

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lunes, 2 de febrero de 2015

Obligatoriedad de Cobertura de Prótesis Importadas


En un fallo reciente, la Sala II de la Cámara en lo Contencioso Administrativo de la Provincia de Tucumán ordenó al Instituto de Previsión y Seguridad Social de la Provincia (Subsidio de Salud) cubrir integralmente la prótesis de rodilla importada requerida por un afiliado.-
De acuerdo con lo establecido por el Programa Médico Obligatorio, piso mínimo prestacional esencial que ninguno de los agentes del seguro de salud puede negarse a cumplir, la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas”.
Esta misma norma dispone que el monto máximo a erogar por el agente de salud al momento de seleccionar la prótesis en cuestión, será el de menor cotización en plaza, colocando de éste modo, al producto de origen local entre los preferidos por las obra sociales.
Sin embargo, el tribunal tomo en cuenta que “…la selección de la prótesis no queda librada al arbitrio de la obra social como sujeto deudor, ni a la exagerada ambición del particular beneficiario, ni tampoco a una orientación médica mercantilista, sino que debe estar de acuerdo con una prescripción médica asentada en un criterio de razonabilidad profesional objetiva que consulte también la realidad económica de la menor cotización en plaza…”
Asimismo consideró que el Subsidio de Salud se limitó a rechazar la cobertura de la prótesis importada sin acreditar la existencia de una similar de origen local.
Debemos señalar que en éste caso, el IPSST  había ofrecido inicialmente cubrir un porcentual de la prótesis nacional, otorgando al afiliado un préstamo por sistema de coseguro para cubrir la diferencia restante, lo cual fue rechazado por el afiliado.-
De este modo, la Cámara reconoció que la utilización de prótesis importadas no es un mero capricho del afiliado o del médico, sino que deben ser indicadas atendiendo puramente a las necesidades del paciente, así como a la calidad y durabilidad del producto. En este sentido se dijo: “…Como puede advertirse, en el presente caso el profesional no se limita a recomendar la colocación de una prótesis importada, sino que afirma que esta es la única adecuada para mejorar la situación de salud del actor…”
Podemos concluir por lo tanto que para reclamar la cobertura de una prótesis importada el profesional de la salud deberá desaconsejar la utilización del producto nacional, indicando la prótesis que considere más adecuada para obtener la rehabilitación del paciente, atendiendo únicamente a particularidades médicas del tratamiento.-

En estos casos el afiliado a una obra social o medicina prepaga deberá requerir al agente de salud la cobertura que necesita,  pudiendo  recurrir a la instancia judicial para el caso en que la demora en la respuesta o una negativa ponga en riesgo su salud, obteniendo una rápida respuesta a través de la vía del amparo.- 
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lunes, 26 de enero de 2015

La Internación Geriátrica: Una obligación de cobertura integral ineludible.


Nos presentamos ante Ud. en esta jornada para tratar una necesidad que vemos multplicarse día a día, la de la internación en establecimientos geriátricos de abuelos discapacitados y también otras personas que sin ser gerontes precisan una asistencia y tratamientos específicos que exceden el marco del propio domicilio de los parientes y sólo pueden ser brindados por un hogar profesional.
Es claro que las Obras Sociales, Prepagas, Subsidio de Salud, Pami y Profe intentan negarse en un primer momento, como regla, a la cobertura, esto en atención al elevado costo de la misma, argumentando la falta de previsión de esta prestación en el programa Médico Obligatorio.
No debemos olvidar, sin embargo, que la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, y que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1 ).
En lo concerniente a las obras sociales y PAMI, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art.2). Como dijimos en otras publicaciones, estas obligaciones han sido trasladadas por Ley a las empresas de Medicinas Prepaga, y son obligatorias por construcción jurisprudencial para el PROFE y Subsidio de Salud.
Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19 ).
En síntesis, la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración de las personas con discapacidad (v. arg. arts. 11 , 15 , 23 y 33 ).
Como hemos dicho en otras notas, la Corte Suprema ha decidido que las leyes deben ser interpretadas en su letra y su espíritu y, en especial su armonización con el resto de las normas que integran un ordenamiento jurídico (Fallos 312:296 y 974).
En síntesis, las disposiciones constitucionales que garantizan el derecho de los discapacitados, plasmadas en la ley 24.901 con alcance amplio, no permiten una interpretación de esa norma, ni de las que la reglamentan, que conduzca a una restricción irrazonable de la protección acordada por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales (cfr. arg. art. 28 de la C.N. y Corte Suprema, doctrina de Fallos 318:1707 y 322:752 y 1318 ), y a una cobertura de sus afiliados con discapacidad, menor que la que reciben los demás beneficiarios del Sistema Nacional de Salud en virtud de aquella norma, dictada con arreglo a una política pública de la que no puede quedar al margen una entidad que presta servicios de salud.
En este contexto normativo, es indudable que la pretensión requerida por personas discapacitadas que requieran este particular tratamiento de internación geriátrica, siempre que estén acompañados del justificativo médico preciso y el certificado de discapacidad correspondiente, resulta ajustada a derecho y debe ser cubierta por las obras sociales, prepagas, Pami y Subsidio de Salud.
Esta solución es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema, Fallos: 302:1284)- y con la función de las obras sociales, en la cual ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (confr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, doctr. Fallos: 306:178; 308:344 y 324:3988).
Desde nuestro estudio hemos obtenido numerosos pronunciamientos favorables por la vía del amparo que han permitido la internación de personas con demencia senil, alzheimer, enfermedades discapacitantes físicas con requerimiento de atención permanente, etc.

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