lunes, 29 de junio de 2015

Ordenan a Prepaga proveer medicamento visual del afiliado pese a no estar incluido en el PMO.



La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal remarcó que resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el Plan Médico Obligatorio (PMO), la obra social u otras entidades médicas dejaran al paciente librado a su destino.

En la causa “C. D. H. M. E. c/ Medicus S.A. s/ sumarísimo de salud”, la actora, en su calidad de beneficiaria, promovió acción de amparo -con medida cautelar- con el objeto de obtener que la empresa de medicina privada MEDICUS S.A. procediera a la cobertura del 100% del medicamento "AVASTIN", sugerida para el tratamiento -prolongado- de la enfermedad que padece.

En el escrito de inicio, la actora expresó que presenta una afección macular, progresiva, susceptible de conducirla a la ceguera, por lo que requiere de un tratamiento sujeto a la administración de la droga antes referida, y que atento el elevado costo pecuniario que implica, se encuentra supeditado a la efectiva entrega del medicamento por parte de la accionada.

El juez de primera instancia hizo lugar a la demanda y condenó a Medicus S.A. a brindar la cobertura integral del tratamiento prescripto con AVASTIN.

Dicha resolución fue apelada por la empresa de medicina prepaga demandada, quien alegó que sentencia de grado no tuvo en cuenta lo dispuesto por la Resoluciones 201/02 -MS- y 331/04 de la Superintendencia de Servicios de Salud, en cuanto establecen cuáles son los medicamentos que los agentes de salud únicamente deben cubrir.

En tal sentido, la recurrente argumentó que Medicus S.A. no se encuentra legal ni contractualmente obligada a cubrir el costo total del medicamento solicitado, mientras que la droga AVASTIN no se encuentra aprobado por la autoridad de aplicación -ANMAT- para la patología oftalmológica que padece la actora.

Los jueces que componen la Sala II señalaron en primer lugar, que en el presente caso, no se encuentra en discusión la dolencia que padece la señora C. D. H., en mérito a la índole de la enfermedad que sufre, como así tampoco la necesidad de recibir determinado tratamiento médico incluyendo el suministro de la medicación antes mencionada.

Tras remarcar que de acuerdo con los certificados médicos obrantes en la causa, la actora debía continuar con la medicación recetada, debiendo ser sometida a tratamiento prolongado con la mencionada droga en la dosis que se detalla en los certificados antes referidos, los camaristas consideraron que “como principio, que cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMO”.

Al pronunciarse en tal sentido, los Dres. Ricardo Guarinoni y Alfredo Gusman expresaron que “esultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMO, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la Res. 201/02 M.S.- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o en la mitigación de un dolor lacerante y terminal”.

Al concluir que “no se concibe, en términos de razonabilidad, que la resolución que instituyó el PMO pueda ser elevada al rango de una traba insalvable para que un paciente pueda recobrar su integridad física”, la mencionada Sala concluyó en la sentencia dictada el 17 de marzo pasado, que resulta acertada la decisión de primera instancia de “privilegiar por sobre ciertas reglamentaciones de carácter instrumental y general las garantías constitucionales para cubrir casos especiales que son merecedores de un amparo también particular”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

Fuente: www.abogados.com.ar
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

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martes, 2 de junio de 2015

Ordenan a prepaga restablecer la prestación médica a afiliado dado de bajo por la omisión de una enfermedad en la declaración jurada


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal  concedió una medida cautelar a fin de que OSDE mantuviera el contrato de afiliación y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales a un afiliado y su grupo familiar primario, frente a la rescisión del contrato llevada a cabo por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En el marco de la causa “M.M.J.  y otro c/ OSDE s/ Amparo de Salud”, el juez de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que procediera a reestablecer al señor M.J.M. y a su grupo familiar primario la asistencia médica y social bajo el mismo plan que detentaban antes de la baja (Plan Salud 410) sin pago de valores diferenciales ni el comienzo de una etapa de carencia hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Dicha decisión fue apelada por la accionada, quien se agravió alegando que en la causa no se había acreditado  la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora. A su vez, alegó que  la actora omitió consignar en la declaración jurada de ingreso que padecía un tumor renal izquierdo que conocía por ecografía 8 meses antes de afiliarse.

Los jueces que integran la Sala III recordaron en primer lugar que “las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra”, por lo que “para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- ni el estudio exhaustivo de las relación es que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris”.

Sentado ello, los camaristas señalaron que en el presente caso, los actores iniciaron la presente acción de amparo con medida cautelar a fin de que OSDE mantuviera el contrato de afiliación al Plan 410 y la cobertura de sus servicios médico-asistenciales, ello frente a la rescisión del contrato por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso.

En relación a ello, los Dres. Guillermo Alberto Antelo y Graciela Medina ponderaron que  según “surge de las constancias del expediente, los actores se afiliaron a la demandada en virtud de un contrato corporativo, completando la declaración jurada de ingreso con los datos que tenían conocimiento respecto de sus estados de salud”, mientras que “la demandada cuestionó la declaración jurada de la señora V.M.P. mediante la carta documento, y que, finalmente, les comunicó su decisión de cobrarles una cuota diferencial o, de lo contrario, de rescindir el vínculo despojándolos arbitrariamente de cobertura médica”.

En cuanto al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por los actores y que invoca la recurrente, los magistrados consideraron que “todo ello obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares”.

Según los camaristas, “la rescisión del contrato de afiliación de los demandantes por la empresa emplazada resulta –prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la afiliada sabía y omitió denunciar cierta patología”.

En la resolución del 21 de mayo pasado, la mencionada Sala juzgó que en este contexto cautelar no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de los actores, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados, otorgan sustento suficiente a la solicitud cautelar.


En base a ello, el tribunal resolvió que “frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación de los accionantes quienes se hallan bajo tratamiento, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro sus estados de salud, de modo de no alterar la situación, hasta que se decida la cuestión de fondo”, confirmando de este modo la resolución recurrida.

Fuente: www.abogados.com.ar
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miércoles, 27 de mayo de 2015

Jubilación y afiliación automática al PAMI. Verdad o Mito. Fallo.


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal resolvió que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implica la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsiste para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces.
En el marco de la causa “F. M. N. c/ Unión personal s/ amparo de salud”, la magistrada de primera instancia hizo lugar a la acción interpuesta y, en consecuencia, condenó a la obra social demandada mantener la afiliación de la actora, brindándole la cobertura médico asistencial correspondiente al Plan Classic 0002, con costas.
En sus agravios, la recurrente alegó que la actora se desempeñó como empleada de la Secretaría Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia y, habiendo obtenido el beneficio de la jubilación, y por aplicación de lo dispuesto en los arts. 8, 9 y 10 de la ley 23.660, su obligación de cobertura subsiste por un plazo de tres meses a partir de la desvinculación laboral del afiliado, a cuyo término vence.
A su vez, la apelante sostuvo que habida cuenta de que la obra social demandada no se encuentra incluida en el listado confeccionado por la Superintendencia de Servicios de Salud, la actora no puede hacer uso de opción alguna, sumado a que Unión Personal no tiene convenio vigente con el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, dado la rescisión operada por falta de pago.
Los jueces que integran la Sala I señalaron en primer lugar que “a partir del examen simultáneo de las leyes 18.610, 18.980 y 19.032, con la creación del INSSJP no se produjo un pase automático de los beneficiarios de las obras sociales al ente creado mediante la última de las normas, sino que tal transferencia se encontraba supeditada a la opción que voluntariamente realizaran quienes estuvieren interesados en ello, pues en caso contrario, mantendrían su afiliación a aquéllas”.
En tal sentido, los camaristas destacaron que la ley 23.660, especialmente en su art.8º, y su decreto reglamentario 576/93, confirmaron que “la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba -sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art. 20 de la ley 23.660 y su norma reglamentaria, al disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a todos los jubilados y pensionados”.
Por otro lado, al desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la rescisión del acuerdo celebrado con el INSSJP, los Dres. María S. Najurieta  y Ricardo V. Guarinoni precisaron que “tal convenio constituye una negociación ajena al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba en actividad”.
En el fallo del 26 de febrero pasado, el tribunal recordó que “el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses, mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses, contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc.a)”.

En base a ello, la mencionada Sala concluyó que “el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660, en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados”.

Fuente: www.abogados.com.ar
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miércoles, 1 de abril de 2015

La justicia falló contra una obra social y la obligó a cubrir los elementos ortopédicos prescriptos



Los profesionales médicos que atienden a una niña que padece parálisis cerebral espástica y epilepsia con retraso mental profundo le prescribieron, hace más de un año, una cama ortopédica, una mesa bipedestadora, un aparato de ortosis cervical y un balón inflable.

La madre de la niña no logró conseguir los elementos a través de su obra social y por ese motivo presentó un amparo judicial donde aclara que la empresa no le brindó ninguna cobertura "a pesar de presentarse en reiteradas oportunidades ante la filial, donde se le informa que no hay novedades”.

Ahora la Cámara Laboral de Bariloche hizo lugar al recurso y obligó a la Obras Social de la Unión de Trabajadores del Turismo, Hoteleros y Gastronómicos de la República Argentina a proveer a la niña de los elementos prescriptos en un plazo no mayor a diez días.

Si la empresa hace caso omiso al pedido de la justicia, se le aplicará “una multa diaria en favor de la amparista de mil pesos por cada día de retraso”, ya que se encuentra en “riesgo la salud de la menor”.


En el fallo se destaca la mención al artículo segundo de la ley 24.901, el cual indica que las obras sociales "tendrán a su cargo con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la presente ley, que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas".

Fuente: www.abogados.com.ar 

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lunes, 9 de marzo de 2015

Condenan a la Obra Social a cubrir el tratamiento de ESCLEROSIS MULTIPLE y cubrir los honorarios del MEDICO POR FUERA DE CARTILLA.

Sabido es que muchas obras sociales tienen convenios con determinadas clínicas o sanatorios y por lo tanto cierran su cartilla en torno a los profesionales que trabajan en esos establecimientos.En muchas ocasiones, sin embargo, los profesionales de cartilla no cuentan con los antecedentes o especialidades necesarias para dar respuesta a problemáticas específicas. Este el caso del reciente fallo del Juzgado Federal Nro. 2 de Tucumán: “G.R.H, C/ OBRA SOCIAL DE CONDUCTORES CAMIONEROS Y PERSONAL D, - ACCION DE AMPARO”, dictado en febrero de 2015.

En efecto, el beneficiario de la Obra Social planteó acción de amparo representado por De Rosa & Asociados, denunciando el padecimiento por parte de su pareja de paraplejía espástica, esclerosis múltiple, solicitando que la Obra Social demandada le otorgue la cobertura integral en los términos del Programa Médico Obligatorio para todo su grupo familiar que le venía negando, específicamente respecto a los estudios médicos y tratamientos que necesitaba, como así también respecto de la cobertura de los honorarios profesionales del médico tratante de la misma, quien se encontraba fuera de la cartilla de prestadores.-

Manifestó que su pareja padecía de paraplejía espástica, esclerosis múltiple, una enfermedad desmielinizante, que afecta el sistema nervioso central y que tiene como consecuencia una movilidad reducida e invalidez, que si bien no tiene cura, su tratamiento está dirigido al frenado de su desarrollo y a combatir sus síntomas

La demandada rechazaba tanto cubrir los honorarios de un profesional fuera de su cartilla como la modificación de la prescripción médica del fármaco COPAXONE por otro diferente, efectuada por un médico que trabajaba con la Clínica con la cual mantenía convenio. Esta negativa se daba, a pesar que con el transcurso del tiempo el estado de salud de la amparada se había agravado seriamente, y que la profesional de su cartilla no era especialista en enfermedad de esclerosis múltiples y enfermedades desmielinizantes, lo que había obligado a nuestra cliente a concurrir a un médico neurólogo especialista en la materia, quien le requirió nuevos estudios para realizar un diagnóstico certero de la patología y suspendió inmediatamente el medicamento Copaxone, por existir laposibilidad que algunos de los síntomas que sufre la actora fueran por reacción del mismo.-

El Juzgado Federal tucumano, con la rúbrica del Dr. Fernando Poviña, sostuvo que "El derecho a la inviolabilidad de la vida es de carácter absoluto, e implica el referido a una buena calidad de vida, y por consiguiente a una adecuada atención médica…Deben valorarse así, los padecimientos sufridos por la accionante, y no corresponde agravarlos aún más con decisiones que no se adecuan a la protección de estos derechos" y que "la Obra Social es responsable cuando la atención del paciente no fue adecuada, ya que ello indica en definitiva que no cumplió diligentemente con la obligación que le incumbía de prestar debido amparo a sus afiliados. Es evidente que no efectuó la vigilancia que exigía la naturaleza de su obligación, por lo que queda por ende comprometida su responsabilidad”.

Según el Juzgado Federal Tucumano, “surge con meridiana claridad, que la Obra Social demandada no cumplió en su totalidad con la obligación que le impone la ley 24.901 y la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimiento”.

Y que “Encontrándose en juego el derecho a la vida, no puede la demandada eximirse de atender a la amparista, en cuanto a la salud e integridad física de la misma, teniendo éstos derechos una absoluta prioridad, no admitiendo dilaciones para su cobertura.- Asimismo, cabe destacar que siendo el amparo un proceso sumamente simplificado en sus dimensiones temporales y formales- pues la finalidad fundamental de la pretensión que constituye su objeto consiste en reparar, con la mayor urgencia posible, la lesión de un derecho constitucional es que en autos, se ha producido la misma”.

Por las razones expuestas, el juzgado concluyó que “corresponde hacer lugar a la acción de amparo y en consecuencia ordenar a la demandada OBRA SOCIAL DE CONDUCTORES CAMIONEROS Y PERSONAL DEL TRANSPORTE DE CARGAS, demandada en autos, 1) a cubrir integralmente el 100% de los estudios, prácticas médicas y medicamentos prescriptos por su médico tratante, teniendo en cuenta la enfermedad discapacitante de la beneficiaria adherente (ley 24.901); y 2) garantizar la atención a la actora por un especialista en Esclerosis Múltiple aunque el mismo no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y/o cartilla de la demandada; fin de proteger de manera inmediata la salud y la vida misma, mientras se mantengan en las mismas condiciones”.- 


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