lunes, 14 de septiembre de 2015

Denuncian que pese a la ley, prepagas y obras sociales no cubren medicamentos destinados para tratamientos de fertilidad asistida.


Entidades que reúnen a pacientes denuncian que muchas empresas solo cubren un 40% del valor de los fármacos, cuando la normativa aprobada dice que deben incluir el 100% del valor. Algunos medicamentos tienen un precio de 15 mil pesos, y sin cobertura se vuelven inaccesibles. Por su parte, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) ya registró numerosos casos de violaciones a la ley.

La ley 26.862 incluyó a la infertilidad dentro de los planes obligatorios de cobertura de prepagas y obras sociales, lo que obliga a las entidades a cubrir los gastos de estos tratamientos, como medicamentos e intervenciones. Pero desde las empresas del sector dejaron en claro que no quieren hacerse cargo de estos gastos, y en un reciente encuentro denunciaron esta y otras leyes como “aberraciones científicas”. La tensión por esta situación sigue aumentando, y hoy existen varias denuncias por la violación de la normativa. Datos de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) aseguran que ya hay más de 500 denuncias contra distintas firmas por no entregar la cobertura de fármacos para parejas con problemas a la hora de concebir.

Los datos de la Superintendencia son contundentes, y marcan la preocupación de las asociaciones que reúnen a pacientes. Según esos datos, ya existen comprobados muchísimos reclamos por falta de cobertura en materia de tratamientos de fertilización asistida. La mayoría de los casos se da porque las entidades argumentan no tener prestador autorizado para cubrir estas prácticas, es decir, que no tienen convenio con instituciones habilitadas para realizar los tratamientos. Además, un 20 por ciento de las demandas son porque se niegan a cubrir la totalidad del valor de los fármacos.

Vale aclarar que en estos casos la medicación que es  recetada para los tratamientos de fertilidad forma parte del mismo y si las parejas que se someten a estos procedimientos no cuentan con los medicamentos NO pueden hacer el tratamiento.

 “La ley establece que el tratamiento debe ser integral, y eso incluye la medicación. Pero hay casos de algunas prepagas que sólo están cubriendo el 40 por ciento de los medicamentos”, denunció María Teresa Bravo, vicepresidenta y representante legal de Sumate a Dar Vida, otra ONG de personas con problemas para concebir. Las ONG suelen ser el primer lugar donde reclaman las personas que reciben una negativa por parte de la obra social, a la hora de autorizarlas a realizar un tratamiento de fertilización asistida. “Las consultas son permanentes, todos los días recibimos mails o llamados por este tema”, dijo la representante legal de Sumate a Dar Vida.

Según la ley actual de Fertilidad, las prestadoras de servicios de salud deben cubrir tanto las técnicas de baja y alta complejidad, como la medicación necesaria para llevarlas a cabo. En este sentido, las prepagas y obras sociales deben cubrir los tratamientos y los medicamentos. Desde la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) confirmaron que la “cobertura es integral, es decir del 100 por ciento”.

Desde las ONG recomiendan que ante la negativa de cobertura total o parcial, los pacientes presenten una nota en la obra social para reclamar la cobertura, tal como lo dispone la ley.

Actualmente podemos encontrar en nuestra jurisprudencia fallos que condenan a Obras Sociales y a Medicinas Privadas a la cobertura del 100% del tratamiento de fertilización asistida, incluyendo atención médica y farmacológica, en los términos de la ley 26.862.

Asimismo la Cámara Nacional Civil y Comercial  Federal en su Sala III°, - Causa nº 59.707/14/CA1 "G.M.L. c/ OSDE s/ amparo de salud" - confirmó la sentencia donde el Juez de 1ra Instancia admitió la acción de amparo promovida y condenó a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) para que otorgue a la Sra. M.L.G. la cobertura del 100 % del tratamiento de fertilización asistida, incluyendo atención médica y farmacológica, conforme la prescripción médica y en los términos de la ley 26.862. Aplicó las costas a la vencida en ambas instancias a la vencida.-

Tal decisorio fue apelado por OSDE, quien alega -básicamente- que no le corresponde cubrir el 100% de la medicación necesaria para los tratamientos de fertilización asistida, ofreciendo sólo el 40%.-

En efecto, la recurrente no se hace cargo de los fundamentos en los cuales el señor juez sustentó su resolución, especialmente en la ley 26.862 titulada de la "Reproducción Médicamente Asistida" (sancionada el 5 de junio del 2013 y promulgada el 25 de junio del 2013) y en su decreto reglamentario 956/2013 del 19 de julio del 2013 (art. 3° del Código Civil).-

Desde esta inteligencia, corresponde señalar que el objeto de la ley es garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico- asistenciales de reproducción asistida (conf. artículo 1°), tanto de baja como de alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones (artículo 2°), y se determina que tienen derecho a acceder a aquéllos a toda persona mayor de edad que haya explicitado su consentimiento informado (artículo 7°). Asimismo, se establece el deber de las obras sociales y entidades de medicina prepaga de incorporarlas como prestaciones obligatorias para sus afiliados o beneficiarios, determinando su inclusión en el PMO, como así también ofrecer la "cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, el diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo, los procedimientos y las técnicas…" (artículo 8°).-

Consecuentemente, resulta arbitraria e ilegítima la postura asumida por OSDE al pretender cubrir sólo el 40 % de los medicamentos requeridos por la actora, pues dicha restricción limita el libre acceso al tratamiento de fertilización, lo cual no resulta compatible con el acceso integral cuya garantía constituye el objeto de la ley 26.862, apartándose así del principio de legalidad (arg CN, art. 19 y 31) y generando una lesión constitucional a la amparista, poniendo en riesgo la salud de la paciente (arts. 1° y 17 de la ley 16.986).-

Finalmente, y en cuanto al agravio referido a la imposición de las costas del proceso, y ante la circunstancia de que la actora se vio obligada a promover la presente acción ante la ineficacia del reclamo extrajudicial (ya en vigencia de la nueva ley de fertilización asistida n° 26.862), justifica la aplicación del principio general en materia de costas (art. 68 del CPCCN), máxime en los supuestos en los que la prestación reclamada se vincula con la salud de las personas y su demora es susceptible de ocasionar perjuicios irreparables.-


Por todo ello la Cámara sostuvo que corresponde hacer lugar a la acción de amparo intentada condenando a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) para que otorgue a la Sra. accionante la cobertura del 100 % del tratamiento de fertilización asistida, incluyendo atención médica y farmacológica.

Dra. Alina Masmut Gauna


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Alina Masmut Gauna es abogada, encargada del área Derecho a la Salud del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699

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