En un fallo reciente, la
Sala II de la Cámara en lo Contencioso Administrativo de la Provincia de
Tucumán ordenó al Instituto de Previsión y Seguridad Social de la Provincia
(Subsidio de Salud) cubrir integralmente la prótesis de rodilla importada
requerida por un afiliado.-
De acuerdo con lo establecido por el Programa Médico Obligatorio,
piso mínimo prestacional esencial que ninguno de los agentes del seguro de
salud puede negarse a cumplir, “la cobertura será del
100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en
órtesis y prótesis externas”.
Esta misma norma dispone
que el monto máximo a erogar por el agente de salud al momento de seleccionar
la prótesis en cuestión, será el de menor cotización en plaza, colocando de
éste modo, al producto de origen local entre los preferidos por las obra
sociales.
Sin embargo, el tribunal
tomo en cuenta que “…la selección de la prótesis no queda librada al arbitrio
de la obra social como sujeto deudor, ni a la exagerada ambición del particular
beneficiario, ni tampoco a una orientación médica mercantilista, sino que debe
estar de acuerdo con una prescripción médica asentada en un criterio de
razonabilidad profesional objetiva que consulte también la realidad económica
de la menor cotización en plaza…”
Asimismo consideró que
el Subsidio de Salud se limitó a rechazar la cobertura de la prótesis importada
sin acreditar la existencia de una similar de origen local.
Debemos señalar que en éste
caso, el IPSST había ofrecido inicialmente
cubrir un porcentual de la prótesis nacional, otorgando al afiliado un préstamo
por sistema de coseguro para cubrir la diferencia restante, lo cual fue
rechazado por el afiliado.-
De este modo, la Cámara reconoció que la utilización de
prótesis importadas no es un mero capricho del afiliado o del médico, sino que
deben ser indicadas atendiendo puramente a las necesidades del paciente, así
como a la calidad y durabilidad del producto. En este sentido se dijo: “…Como
puede advertirse, en el presente caso el profesional no se limita a recomendar
la colocación de una prótesis importada, sino que afirma que esta es la única
adecuada para mejorar la situación de salud del actor…”
Podemos concluir por lo
tanto que para reclamar la cobertura de una prótesis importada el profesional
de la salud deberá desaconsejar la utilización del producto nacional, indicando
la prótesis que considere más adecuada para obtener la rehabilitación del
paciente, atendiendo únicamente a particularidades médicas del tratamiento.-
En estos casos el afiliado a una obra social o
medicina prepaga deberá requerir al agente de salud la cobertura que necesita, pudiendo recurrir a la instancia judicial para el caso
en que la demora en la respuesta o una negativa ponga en riesgo su salud,
obteniendo una rápida respuesta a través de la vía del amparo.-
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.
Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699.
