Veamos algunas de las "excusas" formuladas por estos actores del Sistema de Salud Argentino:
- "A las empresas de medicina prepaga no les corresponde brindar los mismos tratamientos que a las Obras Sociales".
- "No recibimos subsidios de la APE por esa prestación, por lo que no podemos brindársela".
- "Solamente damos cobertura con profesionales de nuestra cartilla".
- "Las prestaciones educativas sólo son abonadas durante los meses de clases".
- "Según el plan en el que Ud y su familia se encuentran existe un tope anual de cantidad de sesiones de rehabilitación".
- "La droga por Ud. solicitada es importada y corresponde la compra particular".
A continuación, de la forma más sencilla posible, explicaremos al detalle cuáles son las prestaciones de discapacidad a las que tiene derecho y cómo debe hacerse efectivo ese derecho.
Punto de partida: Ud. tiene derecho a que todas las prestaciones prescriptas por sus médicos sean gratuitas.
Más allá del debate jurídico que pueda realizar esta afirmación en otros ámbitos, y de las excepciones que puedan plantearse a la misma, a los efectos de facilitar la comprensión de sus derechos debemos tomar como punto de partida este postulado: TODOS LOS TRATAMIENTOS, TODAS LAS DROGAS, Y TODOS LOS ESTUDIOS PRESCRIPTOS POR SU MEDICO TRATANTE DEBEN SER CUBIERTAS INTEGRAMENTE DE FORMA GRATUITA POR SU OBRA SOCIAL O EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA.
Desde luego que incluimos en esta afirmación al Subsidio de Salud de la Provincia de Tucumán.
A qué prestaciones nos referimos.
Hemos dicho todas. Sí, TODAS. A modo ejemplificativo y sin que deba tomarse como una lista cerrada, enumeramos las que actualmente se prescriben por los médicos de cabecera en la mayoría de los casos:
- Terapias preventivas durante el embarazo.
- Estimulación Temprana.
- Terapias de Rehabilitación Kinesiológica.
- Terapias de Rehabilitación en Fonoaudiología.
- Terapias de Rehabilitación Neurológicas.
- Piscopedagogía.
- Apoyo Psicológico.
- Educación Inicial, Especial y Común, con o sin Maestra Integradora.
- Asistencia a Centro de Día.
- Asistencia a Centro Educativo Terapéutico.
- Asistencia a Centro de Rehabilitación Psicofísica.
- Sesiones de Psiquiatría.
- Internación Psiquiátrica.
- Medicación Psiquiátrica.
- Provisión de Ortesis, Protesis, y otros aparatos ortopédicos, incluyendo Sillas de Ruedas.
- Odontología Integral.
- Tratamientos en el Hogar del Discapacitado.
Cómo lograr que estas prestaciones se concreten.
En próximos artículos trataremos en detalle algunos de los frecuentes conflictos que se presentan con las Obras Sociales y Prepagas, pero basta por ahora tener en cuenta este primer concepto recien explicado: Tenemos derecho a toda prestación vinculada a nuestra discapacidad.
¿Cómo logramos que este derecho sea respetado por nuestra Obra Social o Prepaga?
En primer lugar, vamos a cambiar nuestra forma de "dialogar" con las mismas.
Desde siempre y por nuestra propia naturaleza humana, "confiamos" en los demás y ello nos lleva a informalizar la forma en que tratamos con personas e instituciones. Esa "informalización" se ha trasladado también a nuestra relación con nuestra Obra Social o Prepaga, la que - no se engañen - aprovechará esa falta de formas para brindar la menor cantidad de prestaciones posibles sin consecuencia alguna.
Como primera medida, entonces, FORMALIZAREMOS toda comunicación con la Obra Social. ¿Qué significa esto? Significa que toda presentación que realicemos, ello es: Presentación de historias clínicas; Acompañmiento de recetas con prescripción de tratamientos; Entrega de resultados de estudios para lograr una autorización; Avisos notificando el cambio de condición médica; o cualquier otra comunicación o petición que realicemos a la Obra Social la haremos por ESCRITO y por DUPLICADO, solicitando a la Obra Social que estampe el sello de recepción con el nombre de la misma, fecha y hora en que fue recibido el escrito y persona que lo recibió con su correspondiente DNI. Esto lo haremos en todos y cada uno de los casos en que presentemos algo a la obra social. Si acompañamos documentación (recetas, estudios, historias clínicas) fotocopiaremos la misma y pediremos que nos sellen cada hoja de la copia de nuestra presentación y de las copias de la documentación que acompañamos.
Si la Mesa de Entradas de la Obra Social, Prepaga o Subsidio se niega a sellar nuestra presentación, deberemos buscar un abogado pues ya será momento de enviar una Carta Documento.
En próximos artículos abordaremos los problemas que se plantean en concreto, por ahora con asimilar el concepto de que TENEMOS DERECHO A TODO y que para lograrlo DEBEMOS DOCUMENTARNOS habremos logrado un excelente punto de partida.
A continuación, de la forma más sencilla posible, explicaremos al detalle cuáles son las prestaciones de discapacidad a las que tiene derecho y cómo debe hacerse efectivo ese derecho.
Punto de partida: Ud. tiene derecho a que todas las prestaciones prescriptas por sus médicos sean gratuitas.
Más allá del debate jurídico que pueda realizar esta afirmación en otros ámbitos, y de las excepciones que puedan plantearse a la misma, a los efectos de facilitar la comprensión de sus derechos debemos tomar como punto de partida este postulado: TODOS LOS TRATAMIENTOS, TODAS LAS DROGAS, Y TODOS LOS ESTUDIOS PRESCRIPTOS POR SU MEDICO TRATANTE DEBEN SER CUBIERTAS INTEGRAMENTE DE FORMA GRATUITA POR SU OBRA SOCIAL O EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA.
Desde luego que incluimos en esta afirmación al Subsidio de Salud de la Provincia de Tucumán.
A qué prestaciones nos referimos.
Hemos dicho todas. Sí, TODAS. A modo ejemplificativo y sin que deba tomarse como una lista cerrada, enumeramos las que actualmente se prescriben por los médicos de cabecera en la mayoría de los casos:
- Terapias preventivas durante el embarazo.
- Estimulación Temprana.
- Terapias de Rehabilitación Kinesiológica.
- Terapias de Rehabilitación en Fonoaudiología.
- Terapias de Rehabilitación Neurológicas.
- Piscopedagogía.
- Apoyo Psicológico.
- Educación Inicial, Especial y Común, con o sin Maestra Integradora.
- Asistencia a Centro de Día.
- Asistencia a Centro Educativo Terapéutico.
- Asistencia a Centro de Rehabilitación Psicofísica.
- Sesiones de Psiquiatría.
- Internación Psiquiátrica.
- Medicación Psiquiátrica.
- Provisión de Ortesis, Protesis, y otros aparatos ortopédicos, incluyendo Sillas de Ruedas.
- Odontología Integral.
- Tratamientos en el Hogar del Discapacitado.
Cómo lograr que estas prestaciones se concreten.
En próximos artículos trataremos en detalle algunos de los frecuentes conflictos que se presentan con las Obras Sociales y Prepagas, pero basta por ahora tener en cuenta este primer concepto recien explicado: Tenemos derecho a toda prestación vinculada a nuestra discapacidad.
¿Cómo logramos que este derecho sea respetado por nuestra Obra Social o Prepaga?
En primer lugar, vamos a cambiar nuestra forma de "dialogar" con las mismas.
Desde siempre y por nuestra propia naturaleza humana, "confiamos" en los demás y ello nos lleva a informalizar la forma en que tratamos con personas e instituciones. Esa "informalización" se ha trasladado también a nuestra relación con nuestra Obra Social o Prepaga, la que - no se engañen - aprovechará esa falta de formas para brindar la menor cantidad de prestaciones posibles sin consecuencia alguna.
Como primera medida, entonces, FORMALIZAREMOS toda comunicación con la Obra Social. ¿Qué significa esto? Significa que toda presentación que realicemos, ello es: Presentación de historias clínicas; Acompañmiento de recetas con prescripción de tratamientos; Entrega de resultados de estudios para lograr una autorización; Avisos notificando el cambio de condición médica; o cualquier otra comunicación o petición que realicemos a la Obra Social la haremos por ESCRITO y por DUPLICADO, solicitando a la Obra Social que estampe el sello de recepción con el nombre de la misma, fecha y hora en que fue recibido el escrito y persona que lo recibió con su correspondiente DNI. Esto lo haremos en todos y cada uno de los casos en que presentemos algo a la obra social. Si acompañamos documentación (recetas, estudios, historias clínicas) fotocopiaremos la misma y pediremos que nos sellen cada hoja de la copia de nuestra presentación y de las copias de la documentación que acompañamos.
Si la Mesa de Entradas de la Obra Social, Prepaga o Subsidio se niega a sellar nuestra presentación, deberemos buscar un abogado pues ya será momento de enviar una Carta Documento.
En próximos artículos abordaremos los problemas que se plantean en concreto, por ahora con asimilar el concepto de que TENEMOS DERECHO A TODO y que para lograrlo DEBEMOS DOCUMENTARNOS habremos logrado un excelente punto de partida.
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.
Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699.
Estimado Francisco: Me parece muy interesante su propuesta, creo que el derecho a la salud debe construirse.
ResponderEliminarQuisiera como sanitarista mencionar solo algunos puntos de un tema tan amplio.
Los seguros de salud (obras sociales, prepagas..etc) están obligadas a dar las prestaciones, el beneficiario no puede elegir el prestador, las prestaciones deben brindarse dentro de Medicina Basada en la Evidencia, el certificado de discapacidad le brinda el derecho a la atención gratuita en lo referente a la discapacidad acreditada, todas las demas prestaciones son iguales al resto de los beneficiarios.
Cordialmente,
María Eugenia Isla Blum
Licenciada en Administración con Orientación en Salud y Seguros Sociales. Especialista en Técnicas Actuariales y Financieras de la Seguridad Social. Trabajo en mi tesis para la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social y actualmente estoy cursando una Especialización en Gestión Pública.
Estimada María Eugenia:
ResponderEliminarMuchas gracias por tus palabras. Pasé por tu blog y me pareció muy interesante. En unos días lo agregaré en una sección de lectura recomendada que pienso iniciar en la barra lateral.
Respecto a tu comentario, permitime que complete tu referencia a que "el beneficario no puede elegir el prestador, las prestaciones deben brindarse dentro de Medicina Basada en la evidencia".
Es un tema muy interesante que pienso volcarlo en un próximo post (lamentablemente esta feria de enero me encuentra trabajando a full con determinaciones tributarias y me queda poco tiempo para el blog), pero valen las siguientes aclaraciones generales:
- En este post desde su título siempre hemos hablado de discapacidad.
- En muchas oportunidades a pesar que la OS/EMP tiene cubierta la especialidad en cartilla, la experiencia, relación del profesional con el paciente, resultados del tratamiento, aconsejan cambiar de prestador, todo ello avalado por la "evidencia médica" a la que vos bien referís.
- En otras oportunidades, los beneficiarios vienen recibiendo el tratamiento de un prestador que cesa su vínculo con la OS/EMP y entonces se hace necesario por razones vinculadas al progreso del tratamiento y a los exitosos resultados obtenidos no cambiar de prestador.
- En otros casos los prestadores trabajan en equipos interdisciplinarios y no siempre todos los integrantes del equipo forman parte de la cartilla de la OS/EMP.
Como vos bien decís, se trata de JUSTIFICAR mediante evidencias médicas la procedencia del tratamiento y que sea con ese prestador.
Lo que intento con este post (como bien lo aclaro en su lugar) es destronar la idea que las OS/EMP inculcan al afiliado desde un primer momento y cambiar la óptica desde la cual el beneficiario debe observar la ecuación: Hay que partir desde la premisa de que como discapacitado, tiene derecho a todos los tratamientos.
Saludos cordiales y espero verte seguido por aquí.