Los reintegros de prestaciones por discapacidad: Devoluciones parciales y con Mora.

Quiero referirme brevemente a irregularidades que se multiplican en Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga al momento de reintegrar al afiliado/beneficiario el monto correspondiente a las facturas por honorarios profesionales, transporte, farmacia, etc. que éste presenta a su Cobertura de Salud.

Se trata por un lado de la devolución en menor cuantía a la consignada en la factura; y por el otro de la excesiva mora de la Obra Social/Empresa de Medicina Prepaga en el reintegro del monto abonado o no por el beneficiario, pero cuya factura ha sido debidamente presentada por mesa de entradas de la institución.

Ambas conductas - en principio - son violatorias de las normas que regulan la actividad de estas instituciones/empresas y de la Ley de Discapacidad.

Veamos porqué ello no corresponde y cómo debemos reclamar:

1) Falta de pago o pago parcial de las facturas de prestadores presentadas por los beneficiarios.

Sin perjuicio del análisis correspondiente en cada caso, los prestadores (sobretodo en materia de discapacidad) emiten sus facturas de conformidad a los topes de subsidio que la APE por Res. 16.890/2009 establece como máximo monto a subvencionar por parte del Estado a las Obras Sociales (no a las prepagas) por las prestaciones por Discapacidad.

Es decir que raramente - salvo que sea un profesional o centro profesional muy especializado y específicamente requerido por el padecimiento - las facturas superan los montos que la mencionada resolución establece.

Dicho esto, cabe realizar un análisis preliminar de razonabilidad del monto de la factura,  sólo cotejando  la factura presentada por el prestador con los montos que dicha resolución estipula para el tipo de prestación:

En este primer análisis, si el mismo es inferior o igual no existe razón alguna para que la Obra Social no abone la factura íntegramente.

No quiero entrar en este punto a debatir sobre la aplicabilidad de dichos montos a las Prepagas en razón de que las mismas no perciben los subsidios de la APE. Debo decir lacónicamente que a mi criterio estos fondos son eso: Subsidios y no un derecho de reintegros que alguna vez existió para las prepagas. Las EMP tienen que brindar la misma cobertura que las OS y los valores de subsidio de APE sirven analógicamente para tarifar el costo razonable de las prestaciones a reintegar por estas al beneficiario, pero no son topes de cobertura.

Prosiguiendo, debemos decir que si de este primer análisis se desprende que el monto facturado es superior al de los valores de subsidio de la APE, habrá que estar a las particularidades del caso y a las manifestaciones vertidas por la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga al respecto (vg si brindó autorización, si es el único tratamiento que puede darse, si su costo es razonable, etc).

Aquí queremos reiterar que los topes de subsidio que publica la APE son eso: Topes para el subsidio que la APE dá a las Obras Sociales y nada tienen que ver con la relación de las Obras Sociales con los beneficiarios: Esto significa que la diferencia entre el tope del subsidio y el valor de la prestación, si fuera mayor, debe ser cubierto por la Obra Social y no por el beneficiario.

Creemos que la falta de pago íntegro de las facturas presentadas a la OS/EMP por el beneficiario genera, además del derecho a reclamar judicialmente por la vía del amparo la cobertura integral de la misma, un crédito a favor del mismo que podrá reclamarse por la vía ordinaria del cobro de pesos.

2) La excesiva mora en el pago de los reintegros a los beneficiarios.

Siempre que iniciamos amparos por irregularidades en la cobertura, solicitamos adicionalmente al Juez de turno que fije un plazo prudencial para el pago de las facturas presentadas por los beneficarios. Este tipo de reclamos resultaba accesorio a un problema principal de falta de cobertura, hasta que llegó a nuestro estudio en el año 2009 un caso en el que la mora por parte de la Obra Social constituia el reclamo principal del beneficiario.

Es que la Obra Social condicionaba en el tiempo los pagos de las facturas presentadas por el beneficiario, al cumplimiento íntegro de todas las reglamentaciones de la APE (que son dirigidas a las Obras Sociales y no a los beneficiarios) y al efectivo pago por parte de ésta de los subsidios estatales.

Así, el beneficiario debía:

- Asegurarse que sus prestadores renueven anualmente su inscripción en el SNR.

- Presentar un plan anual para las prestaciones de rehabilitación de su hijo menor con los correspondientes presupuestos y las correspondientes renovaciones en la SNR.

- Esperar la aprobación de ese plan anual por parte de la Obra Social.

- Presentar las facturas y esperar su cobro.

El problema es que la aprobación del plan anual se demoraba 6 meses (el beneficiario la presentaba en diciembre y la Obra Social lo aprobaba en mayo/junio) y hasta entonces no pagaba ninguna factura de las presentadas por el Beneficiario; y además de ello cada factura tenía un tiempo de procesamiento de más de 60 días.

Así las cosas el beneficiario debía pagar de su bolsillo todo el costo del transporte (con el que no podía pactar un pago semestral), algunos meses de la fonoaudióloga, otros del centro de rehabilitación kinesiológica y los que podía de la rehabilitación en pileta.

Vivía haciendo magia para evitar que los prestadores le corten el servicio.

En dicho proceso hicimos un ejercicio financiero y demostramos que la Obra Social trasladaba al beneficiario más de $30.000 durante seis meses (hasta que aprobaba el plan) y luego entre $6.000 y $7.000 cada sesenta días (tiempo que se tomaba para pagar las facturas).

No es que el beneficiario pagara todas esas sumas, pero vivía en un estado de constante mora, soportando los reclamos de los prestadores y en una situación de sumisión moral sintiéndose deudor, como si los prestadores le estuvieran haciendo "el favor" de atender su hijo.

Todo esto se produjo porque la Obra Social demandada, al igual que muchas obras sociales actualmente, interpretan que los subsidios de la APE son un derecho adquirido que tienen y que los beneficiarios son rehenes del procedimiento administrativo necesario para gozarlos.

Ello no es así. En rigor de verdad las Obras Sociales deben brindar toda la cobertura que prevé la Ley de discapacidad. Cómo financian esos costos es un problema interno de la Obra Social con el Estado.

La Obra Social debe abonar primero el tratamiento cuando corresponde y luego solicitar el reintegro si correspondiera. Caso contrario está trasladando al Beneficario un costo financiero enorme, y generando - en estricto sentido económico - un enriquecimiento sin causa para la misma, basado en el peculio de sus afiliados.

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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.

Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699.