Derecho a la Salud en Tucumán

Ley de Fertilización Asistida a punto de obtener media sanción.

2011-11-30T20:53:00.002-03:00

Están tratando en este momento en diputados dar media sanción a la incorporación de los tratamientos de Fertilización Asistida al Programa Médico Obligatorio, lo que significa que todas las Prepagas, Obras Sociales y Mutuales Provinciales (Subsidio de Salud) deberán brindar obligatoriamente dichos tratamientos sin costo extra para los afiliados.

Los tratamientos de fertilización no tienen cobertura. Por tal motivo, en mayo de 2008, un grupo de ONG inició una campaña para reunir 300.000 firmas para que el Congreso de la Nación incluyera la infertilidad dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO). Desde aquel tiempo el tema tiene estado parlamentario pero careció de interes para los tiempo políticos del Congreso de la Nación.

En enero de este año 2011 entró en vigencia en la Provincia de Buenos Aires, la Ley 14.208 que establece la gratuidad de los tratamientos de fertilización para las parejas que residan en territorio bonaerense y que no puedan tener hijos.

El sistema está funcionando exitosamente en cinco hospitales para los que no tienen cobertura médica: ya hubo 190 consultas y 44 embarazos.

La norma también establece que las obras sociales y prepagas deben brindar esos tratamientos a sus afiliados.

Sin embargo, según denuncia la asociación Concebir, ninguna obra social sindical les está brindando la cobertura a sus afiliados.

La entidad también relevó que por ahora lo están cumpliendo las prepagas Swiss Medical, Galeno, Hospital Italiano, Simeco y Osde, que según el plan financia hasta el 50%.

¿Por qué no cumplen las obras sociales?

Porque el tratamiento no está incluido en el Plan Médico Obligatorio. Dicen que falta una ley nacional, que sólo así las empresas de medicina van a cubrir el tramiento.

2 fallos obligaron en 2008 cubrir tratamientos de fertilización. Mientras la Cámara en lo Contencioso Administrativo de la Capital dispuso que la Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (Obsba) diera cobertura integral al tratamiento de fertilización que reclamaban Marisa Liguori y Marcelo Roberto Ayuso, la Cámara de San Nicolás obligó a IOMA a cubrir el requerido por Natalio Falasconi y Evangelina Sartirana.

Por tal motivo, ahora sí el tema pasó a ser prioritario para el Congreso de la Nación

Así, en el mes de junio el dictamen de la Comisión de Familia de Diputados, que se sumó al que tenía desde el año pasado de la comisión de Salud. Para llegar al recinto, resta el tratamiento en las Comisiones de Legislación General y Presupuesto.

En Legislación General, presidida por Vilma Ibarra (Nuevo Encuentro), el tema no estaba en la agenda prefijada para este año, pero ante la presión social provocada por la sanción de la Ley de Fertilización Asistida en la provincia de Buenos Aires se incorporó rápidamente y ya tendría fecha para ser analizado en la Comisión.

En la Argentina se realizan cerca de 6.000 tratamientos de fertilización asistida por año.

Hoy, cerca del 30 por ciento de las fertilizaciones asistidas se hacen por medio de la donación de gametas femeninas (óvulos). Mediante este proceso, la mujer que desea el embarazo recibe óvulos de una donante. Estos son fertilizados con el semen de la pareja de la receptora, con una técnica de alta complejidad, que puede ser una fertilización in vitro (FIV) o una inyección intracitoplasmática (ICSI, por sus siglas en inglés).

La donante tiene que pasar por una serie de exámenes psicológicos, clínicos, infectológicos y genéticos. Le sigue la etapa de estimulación, que dura un mes, durante la cual la mujer tiene que ser inyectada periódicamente. Una vez pasado este período, se le extrae un promedio de 15 óvulos.

Para ser donante, la mayoría de las instituciones requiere que la mujer tenga entre 18 y 35 años, y que ya sea madre de hijos sanos. También se tienen en cuenta ciertas compatibilidades entre la futura madre y la donante, como la raza y el tono de piel y, en algunos casos, más detalles como el color de ojos. El tratamiento no produce riesgo alguno para la donante.

En la Argentina la donación es anónima y no se paga, aunque sí se ofrece un monto de entre $ 500 y $ 1.000 en concepto de "gastos de tratamiento". En otros países, en cambio, las donantes se ofrecen en catálogos y pueden cobrar sumas que superan los 10.000 dólares.

El tratamiento tiene un costo de entre $ 12.000 y $ 15.000, aunque varía de acuerdo con la institución en la que se lo realice. Según coinciden los especialistas, en los últimos 6 años aumentó aproximadamente 40% la cantidad de parejas que recurren a la denominada ovodonación para tener hijos.

Según datos de la Sociedad Argentina de Esterilidad e Infertilidad, en la Argentina hay una tasa de infertilidad de entre el 15 y el 20 por ciento. Ante este panorama, cada vez son más quienes optan por algún tipo de fertilización asistida, sobre todo la donación de óvulos, que aseguran que presenta una serie de ventajas.

Ley de Medicina Prepaga.

2011-05-23T18:13:00.003-03:00

El pasado martes 17/5/2011 se publicó en el Boletín Oficial de la Nación el texto de la Ley 26.682 que establece el Marco Regulatorio de las Empresas de Medicina Prepaga y la actuación “privada” de las Obras Sociales, mediante planes superadores o afiliaciones voluntarias.

Como es sabido, la falta de una regulación expresa del Servicio de Medicina Prepaga, llevó a los usuarios del mismo, víctimas de sistemáticos e incontables abusos, a recurrir a los tribunales en busca de la protección de la Justicia para evitar, entre otros vejámenes: la aplicación de períodos de carencia, el rechazo de prestaciones básicas previstas en el PMO, las rescisiones contractuales arbitrarias, la falta de cumplimiento a prestaciones a discapacitados, y hasta el aumento injustificado de cuotas especialmente a los usuarios que alcanzaban cierta edad.

Como dijimos, esta norma era necesaria y saludamos su incorporación al mundo jurídico argentino.

Nos caben, sin embargo, algunas serias preocupaciones con respecto a algunas disposiciones que juzgamos intervenciones estatales excesivas, que parecen estar vinculadas a una intención de traslado de obligaciones propias del Estado Nacional hacia los actores privados del Sistema de Salud argentino. Creemos que estas disposiciones excesivas desvirtúan la naturaleza misma del contrato de Medicina Prepaga, desestabilizando el sistema, lo que al mediano plazo terminará perjudicando a los mismos usuarios a los que se intentaba proteger. Veamos:

El contrato de medicina prepaga es un contrato de seguro privado que regula un bien jurídico de importancia esencial como la salud. Esta contratación privada, hasta la fecha se encontraba desprovista de regulación legal. Los usuarios no sabíamos quien controlaba a las empresas de medicina prepaga a las que estábamos afiliados, ni conocíamos dónde recurrir en caso de negativas o incumplimientos. No existía una autoridad de control. La norma felizmente designa para la tarea de contralor al Ministerio de Salud para que intervenga en la autorización, control de capitales mínimos, autorización de modelos de contratos, etc, y a las autoridades de control de la Ley de Defensa del Consumidor para intervenir en las relaciones de consumo entre las empresas y los usuarios.

Principios Consagrados por la Ley.

La ley consagra en su art. 26 dos importantísimos Principios a favor de los usuarios:

a) Derecho a las prestaciones de emergencia; y

b) Derecho a la Equivalencia de la Calidad del Servicio.

Por el primero entendemos la consagración del siguiente principio: En caso de duda y ante una emergencia, los usuarios tienen derecho a primero recibir la prestación, y luego discutir la procedencia de la prestación en el marco del plan contratado. Ius Aeger.

Por el segundo entendemos la obligación de la empresa de medicina prepaga de mantener el nivel del servicio durante toda la relación contractual.

Estos principios son extremadamente importantes y permitirán “enfocar” siempre las cuestiones particulares hacia el fin último de la ley: Asegurar el nivel del servicio y el derecho a la salud de los usuarios.

Las Normas que surgieron de las acciones judiciales.

Como primer punto de partida en la defensa de los derechos de los usuarios, el nuevo marco legal recepta los concordantes fallos de nuestros tribunales y establece un piso prestacional mínimo: Las Prepagas deben garantizar las prestaciones contenidas en el PMO y la Ley de Discapacidad. Es decir que no podrán utilizar como pretexto cualquier instrumento legal suscripto con los afiliados para rechazar prestaciones que las Obras Sociales también están obligadas a cumplir. Si está en el PMO o en la Ley de Discapacidad debe cumplirse.

Se prohíbe también la imposición de períodos de carencias, herramienta que permitía a muchas prepagas negar prestaciones a personas recientemente afiliadas a pesar de que la afección se hubiera presentado después de concretado el acuerdo de incorporación. Esta práctica también había sido repudiada por los tribunales, lo que convierte su recepción en el texto legal en una consecuencia directa de la protección judicial. Una norma 100% pretoriana, en lenguaje jurídico.

La sanción de la norma también impedirá una práctica frecuente y contraria a la propia naturaleza del contrato: A los usuarios mayores de 65 años que hayan abonado 10 años consecutivos no se les podrá aplicar el aumento por mayor edad.

También se enumeran taxativamente las causas de rescisión, siendo la falta de pago sólo motivo cuando se han dejado de abonar tres cuotas consecutivas. Creemos que en este caso se trata de un error de redacción, ya que si nos atenemos al texto literal de la norma las Prepagas deberían mantener la relación contractual por siempre ante afiliados que pagaran una de cada tres cuotas.

La Regulación Estatal.

Creemos saludable la existencia de controles por parte del Estado en cuanto a la autorización para girar en plaza de las empresas que pretendan brindar este servicio, como así también asegurar que las mismas dispongan de un capital mínimo, y fundamental contar con poder de policía para sancionar irregularidades de las mismas.

Sin embargo, observamos en el texto de la norma excesos de intervencionismo que parecen responder, más que a generar un beneficio a los usuarios, a trasladar desde el Estado hacia el sector privado un segmento de población que lo perjudica patrimonialmente. Veamos:

1) En primer lugar se advierte en todo el texto de la norma la preocupación del Estado por disminuir sus propios costos vinculados al Servicio de Salud, con la regulación expresa de los recuperos desde hospitales públicos hacia prepagas, la que está presente en al menos tres artículos.

2) En segundo lugar, el Estado ha decidido regular el valor de la cuota. No es este el medio indicado para explayarnos con mayor detalle, pero creemos que esto atenta contra la calidad del servicio, como todo intervencionismo en materia de tarifas. Pensamos que la crudeza con la que está normada esta intervención estatal en la Ley 26.682 quizá pueda verse morigerada en la reglamentación con la implementación de distintas categorías de prepagas, pero hasta que ello no suceda debemos manifestarnos en desacuerdo con este artículo. Si no existe libertad para fijar la cuota de ingreso, no existirán recursos para diferenciar servicios y seremos los usuarios los perjudicados por la deficiencia de los “servicios universales” a posteriori.

Nótese que nos referimos a la “cuota de ingreso”, pues estamos de acuerdo con la prohibición de modificar unilateralmente el valor de la cuota, salvo que ello esté justificado en función de costos certificados. Aceptar lo contrario significa desvirtuar desde las prepagas el contrato de seguro.

Por otra parte no parece tan descabellado el tope de variación de la cuota por franja etaria, limitado a tres veces el valor original.

3) En tercer lugar, la norma obliga a las prepagas a aceptar mayores de 65 años y personas con enfermedades preexistentes, quienes tendrán un arancel diferencial fijado por la reglamentación. Vamos a recibir esta norma con beneficio de inventario y esperar a la reglamentación, porque tememos por el impacto de la misma en el nivel del servicio a los restantes usuarios. Veamos porqué:

Los mayores de 65 años y personas que padecen enfermedades preexistentes sin cobertura de salud tienen hoy la enorme y lamentable dificultad de no poder acceder a un Contrato de Seguro de Salud. Ello porque el riesgo del contrato de salud ya se ha producido y aceptar esos afiliados supone un desequilibrio contractual importante con impacto al costo del servicio de los demás usuarios del sistema.

Es decir que, al menos que obtengan un empleo con aportes a Obras Sociales, quienes no pueden rechazar su incorporación, su cobertura médica está a cargo del Estado, garante último de la salud de todos los ciudadanos.

El sistema de medicina privada se financia básicamente del aporte de las personas sanas y menores de 65 años cuya utilización del servicio es escasa, y toman el mismo como un seguro. Son esos aportes los que cubren los altos costos de los tratamientos de los usuarios que, afiliados sin enfermedades preexistentes y menos de 65 años, empiezan a necesitarlos al producirse las enfermedades.

Nos preguntamos: ¿Quién querrá pagar un seguro de salud mientras es joven y está sano, cuando puede ingresar al mismo en su vejez y cuando se enferme? Parece poco razonable.

Vamos a recibir la norma, como dijimos, bajo beneficio de inventario y esperar a ver cómo resuelve la reglamentación estas observaciones, que reitero, a primera vista nos llenan de dudas y preocupaciones pensando en el nivel final del servicio.

4) Lamentamos mucho que el Estado no haya consagrado legalmente, sino expresamente rechazado, su contribución desde la Administración de Programas Especiales hacia las prepagas. El motivo es meramente presupuestario, y ello habría repercutido favorablemente tanto en el servicio hacia el sector de la discapacidad argentina y otros sectores sensibles, como también en el precio del servicio de medicina prepaga para los restantes usuarios.

Conclusión.

Como puede concluirse de lo antes expuesto, la norma ha consagrado legalmente derechos que los tribunales venían defendiendo ante el vacío legal. Saludamos su sanción.

Nos caben muchas observaciones y dudas, por lo que esperamos ansiosamente la Reglamentación de la Norma, cuya formulación rogamos no insuma demoras que desvirtúen este logro.

Aumentos Unilaterales en los Servicios de Medicina Prepaga.

2011-02-08T20:22:00.006-03:00

Retomamos la publicación de artículos luego de un largo período en el que nos abocamos al crecimiento comercial, para tratar un tema que esperamos pierda actualidad en los próximos meses de lograrse la esperada sanción de la Ley de Medicina Prepaga: Se trata de los aumentos unilaterales que las Empresas de Medicina Prepaga (EMP) aplican a los usuarios, basándose en la edad de los mismos o en "aumentos de costos" del servicio.

El modus operandi de las EMP.

En los hechos, los usuarios reciben un aviso por vía de carta común en el que la Empresa de Medicina Prepaga les comunica que a partir de la próxima facturación deberán abonar valores incrementados en razón de haber ingresado a una nueva franja etaria de usuarios del servicio, o en razón de “mayores costos” del servicio. En otras oportunidades esta nota ni siquiera es remitida, sorprendiéndose los usuarios al observar el incremento de los montos a pagar.

Adelantamos nuestra opinión en el sentido que estos aumentos, salvo detallada y razonable fundamentación de los mismos de acuerdo a circunstancias objetivas, son inoponibles al usuario, quien debe denunciar a la Empresa ante la oficina de Defensa del Consumidor de su jurisdicción y arbitrar en su caso, acciones ante la justicia.

El Contrato de Medicina Prepaga.

El Contrato de Medicina Prepaga tiene una naturaleza similar al Contrato de Seguro y se presenta como alternativa al sistema desarrollado por el Estado o la Seguridad social. Es decir que el usuario abona una cuota mensual. Según el Presidente de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, Dr. Ricardo Lorenzetti, “La Relación Jurídica entre el paciente y la empresa puede ser conceptuada como un contrato mediante el cual una de las partes se obliga a prestar servicios médicos a los pacientes, por sí o por terceros, sujeta a la condición suspensiva de que se dé una determinada enfermedad en el titular o beneficiario, contra el pago de un precio anticipado y periódico”.

El contrato de Medicina Prepaga es también un contrato de consumo, por lo que quienes ofrecen este servicio deben someterse a los términos de la Ley de Defensa del Consumidor.

La inexistencia de una ley que regule el Servicio de Medicina Prepaga coloca a los usuarios en estado de indefensión, encontrándose notablemente expuestos al arbitrio de las Empresas prestatarias, que mediante cláusulas de adhesión obligan a estos a refrendar acuerdos que violan abiertamente sus derechos, sin tener presente la función social que cumple el contrato y las empresas prestatarias, de protección de la salud de los usuarios del servicio.

De lo expuesto anteriormente surge que aunque el contrato prevea expresamente determinadas situaciones, al estar concebido el mismo como un contrato de adhesión al que el usuario no puede introducir modificación alguna, la existencia de cláusulas lesivas a sus derechos no pueden ser toleradas por los controles judiciales o administrativos de defensa del consumidor.

Los aumentos en razón de la inclusión en una franja etaria superior.

Una de las modalidades de aumentos unilaterales dispuestas por las empresas de Medicina Prepaga la constituyen los llamados aumentos en razón de la edad por la que el usuario al arribar a determinada edad automáticamente es notificado del cambio de valor de su cuota, a niveles algunas veces impagables.

El usuario que alcanza determinada edad está notablemente perjudicado por estos aumentos. En primer lugar, porque ha venido pagando por un seguro de salud durante años (en ocasiones décadas) sin utilizar regularmente el servicio atento a su juventud, y cuando finalmente necesita tal prestación se le impone abonar un monto que no puede afrontar y que le obliga a rescindir el contrato. En segundo término, esta rescisión contractual lo deja desamparado ya que ninguna EMP aceptará su incorporación como afiliado atento su avanzada edad y/o enfermedades preexistentes; En tercer término porque debe abandonar los médicos de cabecera correspondientes a la cartilla de la EMP que conocían sus dolencias y le venían tratando, al igual que los tratamientos que se encontraban en ejecución.

Por lo tanto estos aumentos inconsultos de la Prepaga son inoponibles al usuario, por cuanto no respetan la naturaleza del propio contrato de Medicina Prepaga; vulneran normas constitucionales al discriminar por edad a los afiliados, así como también transgreden gravemente los principios sociales que rigen este servicio, donde siempre debe primar la Salud de la población.

Y, aun cuando se encuentren previstos en los contratos o “marcos” de servicio, debemos analizar detalladamente sus cláusulas, puesto que es sumamente discutible la procedencia de los aumentos cuando su establecimiento no responde bajo respaldo económico detallado a pautas de razonabilidad que los hagan procedentes en función de la estructuración general del servicio, que permita concluir que son producto de un estudio estadístico que repercute en beneficio del costo del servicio en otras franjas etarias, todo ello basado en la naturaleza adhesiva de estos contratos que colocan al usuario en situación de indefensión al momento de negociar los mismos.

Los aumentos unilaterales dispuestos por “costos del servicio”.

Al no existir obligación legal de publicar los costos del servicio por parte de las prepagas, los usuarios desconocen cuáles son estos costos, tanto así sucede con los márgenes de utilidad. Al no contar con esta información no se está en condiciones de comprobar si los aumentos de precios que unilateralmente establecen estas empresas están realmente fundados en necesidades económicas reales o si sólo son maniobras tendientes a acrecentar sus márgenes de ganancias.

Por ello, aunque la mayoría de los contratos o marcos generales de prestación de servicios incluyan cláusulas que permiten modificar el precio en forma unilateral por parte de las EMP, la doctrina y jurisprudencia han señalado que el abuso de estas disposiciones resulta inaceptable porque atentan contra la causa misma del contrato y las expectativas de las partes, poniendo en peligro la continuidad del vínculo contractual, que es esencialmente de duración.

Es decir, que si el aumento no obedece a circunstancias objetivas que alteren el equilibrio económico del contrato, el mismo no resultará válido.

Conclusión.

En concreto creemos que en función de la jurisprudencia mayoritaria en torno al tema podemos afirmar que las Empresas de Medicina Prepaga NO PUEDEN AUMENTAR SUS COSTOS en forma unilateral a menos que:

a) 1) Demuestren acabadamente que el aumento arancelario tiene por finalidad restablecer el equilibrio económico del contrato cuando por diversos motivos (inflación, depreciación monetaria, crisis cambiaria, etc) ese equilibrio se hubiera roto. El aumento en este caso deberá guardar correlación precisa y fundada con la necesidad que ha generado la distorsión de la ecuación económica financiera del contrato.

b) 2) Informen por escrito a cada usuario en particular, con una antelación no menor a 30 días de la emisión de la correspondiente factura, la intención de aumentar los costos, fundamentando adecuadamente tal necesidad en la comunicación, de manera de acreditar las necesidades de aumento a las que nos referíamos en el punto anterior con posibilidades de que los usuarios auditen la real existencia de tal situación.

c) 3) No deben tolerarse aumentos basados en el cumplimiento por parte del usuario de una edad determinada, con excepción de aquellos expresamente convenidos y que guarden probada relación con la estructuración financiera del sistema, demostrando también que el usuario se ha visto beneficiado económicamente por tal estructuración durante los anteriores años de utilización del servicio.

UUpdate #1

Expte. 046085/10 – “V. S. c/MEDICUS SA s/ sumarísimo" – CNCOM – SALA F – 30/12/2010

“Los aumentos en los precios de las cuotas deben ser analizados –entre otros- bajo las pautas previstas en la Resolución 9/2004 de la ex-Secretaría de Coordinación Técnica dependiente del Ministerio de Economía y Producción. Ella establece que la modificaciones unilaterales del contrato por parte del proveedor, deben estar pactadas, y deberán obedecer a causas fundadas en la incorporación de servicios, tecnologías o prestaciones, debiendo el contrato contener criterios y/o parámetros objetivos dentro de los cuales puedan efectuarse las modificaciones y siempre que no se afecte el equilibrio en la relación entre las partes.”

“El simple parangón entre el incremento de la cuota (que durante el transcurso del año 2010 resultó de un 23 % aproximadamente en atención al cambio de categoría por edad, sumado los aumentos en los precios de las cuotas bajo las pautas previstas en la Resolución 9/2004 de la ex Secretaría de Coordinación Técnica dependiente del Ministerio de Economía y Producción) y la variación en los haberes jubilatorios del recurrente que surge de las constancias documentales (que, aproximadamente, osciló en el último período en un 25%) patentiza la incidencia del aumento del costo de las prestaciones médicas sobre los ingresos jubilatorios del afiliado; permitiendo inferir prima facie que tal suba, impacta directa y de manera gravosa en el patrimonio del promotor, comprometiendo su capacidad de pervivir, lo que habilita también tener por configurado el peligro en la demora, dada su delicada condición física.”

“Con ello, se aprecia procedente el dictado de una medida cautelar, pues adoptar un temperamento distinto hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo, conduciría a un daño de carácter inminente y tal vez irreparable.”

“…Partiendo entonces del hecho que el promotor de las presentes actuaciones se avino al pago de la cuota vigente a Enero de 2010 (de $ 1.074,46), habrá de recepcionar la cautelar solicitada en el sentido que para la continuación de la prestación del plan de salud al cual se encuentra afiliado el señor V. se autorizará un incremento del 20 % sobre la diferencia entre la cuota de enero y la de febrero de 2010 ($ 1.386,49). Es decir, deberá abonar la suma de $ 1.136, debiendo ser ésta la que se facture hasta tanto recaiga sentencia en la acción de fondo, encomendándole a la magistrada de grado la fijación de la contracautela que estime corresponder.”

Los reintegros de prestaciones por discapacidad: Devoluciones parciales y con Mora.

2010-01-26T21:00:00.002-03:00

Quiero referirme brevemente a irregularidades que se multiplican en Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga al momento de reintegrar al afiliado/beneficiario el monto correspondiente a las facturas por honorarios profesionales, transporte, farmacia, etc. que éste presenta a su Cobertura de Salud.

Se trata por un lado de la devolución en menor cuantía a la consignada en la factura; y por el otro de la excesiva mora de la Obra Social/Empresa de Medicina Prepaga en el reintegro del monto abonado o no por el beneficiario, pero cuya factura ha sido debidamente presentada por mesa de entradas de la institución.

Ambas conductas - en principio - son violatorias de las normas que regulan la actividad de estas instituciones/empresas y de la Ley de Discapacidad.

Veamos porqué ello no corresponde y cómo debemos reclamar:

1) Falta de pago o pago parcial de las facturas de prestadores presentadas por los beneficiarios.

Sin perjuicio del análisis correspondiente en cada caso, los prestadores (sobretodo en materia de discapacidad) emiten sus facturas de conformidad a los topes de subsidio que la APE por Res. 16.890/2009 establece como máximo monto a subvencionar por parte del Estado a las Obras Sociales (no a las prepagas) por las prestaciones por Discapacidad.

Es decir que raramente - salvo que sea un profesional o centro profesional muy especializado y específicamente requerido por el padecimiento - las facturas superan los montos que la mencionada resolución establece.

Dicho esto, cabe realizar un análisis preliminar de razonabilidad del monto de la factura, sólo cotejando la factura presentada por el prestador con los montos que dicha resolución estipula para el tipo de prestación:

En este primer análisis, si el mismo es inferior o igual no existe razón alguna para que la Obra Social no abone la factura íntegramente.

No quiero entrar en este punto a debatir sobre la aplicabilidad de dichos montos a las Prepagas en razón de que las mismas no perciben los subsidios de la APE. Debo decir lacónicamente que a mi criterio estos fondos son eso: Subsidios y no un derecho de reintegros que alguna vez existió para las prepagas. Las EMP tienen que brindar la misma cobertura que las OS y los valores de subsidio de APE sirven analógicamente para tarifar el costo razonable de las prestaciones a reintegar por estas al beneficiario, pero no son topes de cobertura.

Prosiguiendo, debemos decir que si de este primer análisis se desprende que el monto facturado es superior al de los valores de subsidio de la APE, habrá que estar a las particularidades del caso y a las manifestaciones vertidas por la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga al respecto (vg si brindó autorización, si es el único tratamiento que puede darse, si su costo es razonable, etc).

Aquí queremos reiterar que los topes de subsidio que publica la APE son eso: Topes para el subsidio que la APE dá a las Obras Sociales y nada tienen que ver con la relación de las Obras Sociales con los beneficiarios: Esto significa que la diferencia entre el tope del subsidio y el valor de la prestación, si fuera mayor, debe ser cubierto por la Obra Social y no por el beneficiario.

Creemos que la falta de pago íntegro de las facturas presentadas a la OS/EMP por el beneficiario genera, además del derecho a reclamar judicialmente por la vía del amparo la cobertura integral de la misma, un crédito a favor del mismo que podrá reclamarse por la vía ordinaria del cobro de pesos.

2) La excesiva mora en el pago de los reintegros a los beneficiarios.

Siempre que iniciamos amparos por irregularidades en la cobertura, solicitamos adicionalmente al Juez de turno que fije un plazo prudencial para el pago de las facturas presentadas por los beneficarios. Este tipo de reclamos resultaba accesorio a un problema principal de falta de cobertura, hasta que llegó a nuestro estudio en el año 2009 un caso en el que la mora por parte de la Obra Social constituia el reclamo principal del beneficiario.

Es que la Obra Social condicionaba en el tiempo los pagos de las facturas presentadas por el beneficiario, al cumplimiento íntegro de todas las reglamentaciones de la APE (que son dirigidas a las Obras Sociales y no a los beneficiarios) y al efectivo pago por parte de ésta de los subsidios estatales.

Así, el beneficiario debía:

- Asegurarse que sus prestadores renueven anualmente su inscripción en el SNR.

- Presentar un plan anual para las prestaciones de rehabilitación de su hijo menor con los correspondientes presupuestos y las correspondientes renovaciones en la SNR.

- Esperar la aprobación de ese plan anual por parte de la Obra Social.

- Presentar las facturas y esperar su cobro.

El problema es que la aprobación del plan anual se demoraba 6 meses (el beneficiario la presentaba en diciembre y la Obra Social lo aprobaba en mayo/junio) y hasta entonces no pagaba ninguna factura de las presentadas por el Beneficiario; y además de ello cada factura tenía un tiempo de procesamiento de más de 60 días.

Así las cosas el beneficiario debía pagar de su bolsillo todo el costo del transporte (con el que no podía pactar un pago semestral), algunos meses de la fonoaudióloga, otros del centro de rehabilitación kinesiológica y los que podía de la rehabilitación en pileta.

Vivía haciendo magia para evitar que los prestadores le corten el servicio.

En dicho proceso hicimos un ejercicio financiero y demostramos que la Obra Social trasladaba al beneficiario más de $30.000 durante seis meses (hasta que aprobaba el plan) y luego entre $6.000 y $7.000 cada sesenta días (tiempo que se tomaba para pagar las facturas).

No es que el beneficiario pagara todas esas sumas, pero vivía en un estado de constante mora, soportando los reclamos de los prestadores y en una situación de sumisión moral sintiéndose deudor, como si los prestadores le estuvieran haciendo "el favor" de atender su hijo.

Todo esto se produjo porque la Obra Social demandada, al igual que muchas obras sociales actualmente, interpretan que los subsidios de la APE son un derecho adquirido que tienen y que los beneficiarios son rehenes del procedimiento administrativo necesario para gozarlos.

Ello no es así. En rigor de verdad las Obras Sociales deben brindar toda la cobertura que prevé la Ley de discapacidad. Cómo financian esos costos es un problema interno de la Obra Social con el Estado.

La Obra Social debe abonar primero el tratamiento cuando corresponde y luego solicitar el reintegro si correspondiera. Caso contrario está trasladando al Beneficario un costo financiero enorme, y generando - en estricto sentido económico - un enriquecimiento sin causa para la misma, basado en el peculio de sus afiliados.

Saludos.

Obligatoriedad de las Prestaciones por Discapacidad.

2010-01-12T12:50:00.002-03:00

A pesar del texto del art. 5 de la Ley 24.901 de Prestaciones Básicas a Favor de Personas con Discapacidad donde se establece que las Obras Sociales difundirán entre los beneficiarios todos los servicios a los que los mismos pueden acceder en virtud de la norma, frecuentemente somos consultados por afiliados discapacitados o padres de menores con discapacidad que durante mucho tiempo no han gozado integralmente del tratamiento integral que les corresponde por distintos argumentos - falaces todos - vertidos desde el seno de su Obra Social, Empresa de Medicina Prepaga o desde el propio Subsidio de Salud.

Veamos algunas de las "excusas" formuladas por estos actores del Sistema de Salud Argentino:

- "A las empresas de medicina prepaga no les corresponde brindar los mismos tratamientos que a las Obras Sociales".

- "No recibimos subsidios de la APE por esa prestación, por lo que no podemos brindársela".

- "Solamente damos cobertura con profesionales de nuestra cartilla".

- "Las prestaciones educativas sólo son abonadas durante los meses de clases".

- "Según el plan en el que Ud y su familia se encuentran existe un tope anual de cantidad de sesiones de rehabilitación".

- "La droga por Ud. solicitada es importada y corresponde la compra particular".

A continuación, de la forma más sencilla posible, explicaremos al detalle cuáles son las prestaciones de discapacidad a las que tiene derecho y cómo debe hacerse efectivo ese derecho.

Punto de partida: Ud. tiene derecho a que todas las prestaciones prescriptas por sus médicos sean gratuitas.
Más allá del debate jurídico que pueda realizar esta afirmación en otros ámbitos, y de las excepciones que puedan plantearse a la misma, a los efectos de facilitar la comprensión de sus derechos debemos tomar como punto de partida este postulado: TODOS LOS TRATAMIENTOS, TODAS LAS DROGAS, Y TODOS LOS ESTUDIOS PRESCRIPTOS POR SU MEDICO TRATANTE DEBEN SER CUBIERTAS INTEGRAMENTE DE FORMA GRATUITA POR SU OBRA SOCIAL O EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA.
Desde luego que incluimos en esta afirmación al Subsidio de Salud de la Provincia de Tucumán.

A qué prestaciones nos referimos.
Hemos dicho todas. Sí, TODAS. A modo ejemplificativo y sin que deba tomarse como una lista cerrada, enumeramos las que actualmente se prescriben por los médicos de cabecera en la mayoría de los casos:
- Terapias preventivas durante el embarazo.
- Estimulación Temprana.
- Terapias de Rehabilitación Kinesiológica.
- Terapias de Rehabilitación en Fonoaudiología.
- Terapias de Rehabilitación Neurológicas.
- Piscopedagogía.
- Apoyo Psicológico.
- Educación Inicial, Especial y Común, con o sin Maestra Integradora.
- Asistencia a Centro de Día.
- Asistencia a Centro Educativo Terapéutico.
- Asistencia a Centro de Rehabilitación Psicofísica.
- Sesiones de Psiquiatría.
- Internación Psiquiátrica.
- Medicación Psiquiátrica.
- Provisión de Ortesis, Protesis, y otros aparatos ortopédicos, incluyendo Sillas de Ruedas.
- Odontología Integral.
- Tratamientos en el Hogar del Discapacitado.

Cómo lograr que estas prestaciones se concreten.
En próximos artículos trataremos en detalle algunos de los frecuentes conflictos que se presentan con las Obras Sociales y Prepagas, pero basta por ahora tener en cuenta este primer concepto recien explicado: Tenemos derecho a toda prestación vinculada a nuestra discapacidad.
¿Cómo logramos que este derecho sea respetado por nuestra Obra Social o Prepaga?
En primer lugar, vamos a cambiar nuestra forma de "dialogar" con las mismas.
Desde siempre y por nuestra propia naturaleza humana, "confiamos" en los demás y ello nos lleva a informalizar la forma en que tratamos con personas e instituciones. Esa "informalización" se ha trasladado también a nuestra relación con nuestra Obra Social o Prepaga, la que - no se engañen - aprovechará esa falta de formas para brindar la menor cantidad de prestaciones posibles sin consecuencia alguna.

Como primera medida, entonces, FORMALIZAREMOS toda comunicación con la Obra Social. ¿Qué significa esto? Significa que toda presentación que realicemos, ello es: Presentación de historias clínicas; Acompañmiento de recetas con prescripción de tratamientos; Entrega de resultados de estudios para lograr una autorización; Avisos notificando el cambio de condición médica; o cualquier otra comunicación o petición que realicemos a la Obra Social la haremos por ESCRITO y por DUPLICADO, solicitando a la Obra Social que estampe el sello de recepción con el nombre de la misma, fecha y hora en que fue recibido el escrito y persona que lo recibió con su correspondiente DNI. Esto lo haremos en todos y cada uno de los casos en que presentemos algo a la obra social. Si acompañamos documentación (recetas, estudios, historias clínicas) fotocopiaremos la misma y pediremos que nos sellen cada hoja de la copia de nuestra presentación y de las copias de la documentación que acompañamos.

Si la Mesa de Entradas de la Obra Social, Prepaga o Subsidio se niega a sellar nuestra presentación, deberemos buscar un abogado pues ya será momento de enviar una Carta Documento.

En próximos artículos abordaremos los problemas que se plantean en concreto, por ahora con asimilar el concepto de que TENEMOS DERECHO A TODO y que para lograrlo DEBEMOS DOCUMENTARNOS habremos logrado un excelente punto de partida.

Trabajador despedido: ¿Cómo garantizar la continuidad de la cobertura de la Obra Social?

2009-12-28T20:34:00.012-03:00

Hoy me gustaría aclarar un par de puntos sobre los conflictos que se presentan cuando el trabajador, afiliado a una obra social y gozando de sus beneficios es despedido o renuncia a su empleo.

¿Qué sucede con la cobertura médico asistencial que la Obra Social a la que su trabajo aportaba?

Sin perjuicio de las múltiples situaciones que pueden presentarse, utilizaré como ejemplo un caso extremo, se trata de aquél en el que el trabajador o su grupo familiar afiliado también a la obra social padecen enfermedades o discapacidades que requieren costosos tratamientos y convierten la afiliación a una nueva obra social o empresa de medicina prepaga en una tarea difícil o imposible.

El Sistema de Salud Argentino se encuentra organizado bajo un esquema de Seguridad Social constituido por las Obras Sociales, un esquema de Seguros Privados compuesto por las empresas de Medicina Prepaga y un esquema Asistencia Social brindado a través de subsidios gubernamentales para quienes no pueden acceder a ninguno de los dos primeros esquemas y no poseen medios suficientes para costear su tratamiento/medicamento de modo particular.
Los empleados bajo relación de dependencia acceden a los beneficios del esquema de Seguridad Social a través de los aportes que ellos y sus empleadores realizan, que luego se atribuyen a la Obra Social de elección del empleado en la proporción correspondiente.
Ahora bien, veamos el supuesto que se presdenta cuando el empleado es despedido, habiendo trabajado más de tres meses en forma continuada. En este caso, sin duda alguna, el trabajador tiene derecho a las prestaciones de la Obra Social que le correspondía, por tres meses más sin obligación de efectuar aporte alguno. Este plazo se denomina Cobertura Solidaria.
Según la normativa sólo pueden acceder a este beneficio los empleados cuando exista "distracto laboral" por lo que en ocasiones se ha interpretado que aquellos que hayan renunciado o cesado su relación laboral por mutuo acuerdo con el empleador no podrían gozar de la Cobertura Solidaria. Sin perjuicio de lo anterior, hemos constatado que numerosas obras sociales otorgan dicha cobertura sin distinción entre renuncia o despido.

El Caso Extremo
En algunos casos el período de tres meses de Cobertura Solidaria no resulta suficiente para el trabajador despedido/renunciante que no obtiene inmediatamente otro empleo en blanco o accede a los beneficios de la jubilación. Es que si el empleado padece enfermedades terminales, HIV, alguna discapacidad o cualquier otro padecimiento que represente un alto costo para el presupuesto de la Obra Social, difícilmente podrá obtener la cobertura de salud de una obra social distinta o de una empresa de medicina prepaga.
En estos casos el afiliado debería solicitar la continuidad del servicio a la obra social bajo la figura del Beneficiario Adherente, es decir, efectuando de su propio peculio los aportes de Obra Social, que en este caso se presentarán bajo la figura de una cuota mensual anticipada, cuyos montos se encuentran regulados por distintas resoluciones que actualizan los topes a facturarse en tal concepto.
Seguramente la Obra Social que poseía antes del distracto no estará interesada en continuar brindando a estos afiliados la cobertura de salud, más allá del período de Cobertura Solidaria, brindando diversas evasivas fundadas básicamente en que la aceptación de nuevos afiliados por fuera del sistema de seguridad social es voluntaria para las Obras Sociales.
Por suerte, nuestros tribunales han dado acogida a estas demandas de continuidad de cobertura bajo la figura del beneficiario voluntario o adherente, primero en forma dispar, y luego por decisión unánime de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, haciendo hincapié en la primacía del compromiso social por sobre la autonomía de la voluntad que en los contratos pudieran tener las Obras Sociales como instituciones con un fin social.
Así, la Corte hizo suyo el dictamen del procurador general de la Nación en el fallo "V.W.J. vs. OSECAC" (Fallos 327:5373) refiriéndose a la similitud del Contrato que celebra el Beneficiario Adherente con la Obra Social con la actividad que desplegan las empresas de Medicina Prepaga, cuando sostuvo que "Si bien la actividad que asumen las Empresas de Medicina Prepaga presenta rasgos comerciales, en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso que excede o trasciende el mero plano negocial; sin pasar por alto que, amén de lo expresado, la accionada ha reivindicado su naturaleza predominante de obra social, por sobre lo que puede tener de contractual su plan anexo para beneficiarios voluntarios".
Y que "la facultad del ente asistencial viene a perder autonomía absoluta y plena y ha de ser interpretada en forma restrictiva, debiendo prevalecer en casos debatibles como el presente, una hermenéutica de equidad que favorezca a aquel que pretende permanecer en la relación asistencial, dada su condición de parte más débil en el vínculo, y todo ello a favor del principio de buena fe, que debe privar en este tipo de vinculaciones (v. art. 1198, C.C.)".
Todo ello aconseja, según el Dictamen de Procuración, "un abordaje no tan severo y estrechamente negocial del tema, sino uno que tome en cuenta las circunstancias concretas del actor y las particularidades del contexto en el que la relación se inserta". Más aun teniendo en cuenta la índole gremial de estas instituciones, lo que impone "otro tipo de conducta por parte de la accionada, respecto de quien, en definitiva, en su calidad de antiguo afiliado, enfrentado a las más que probables limitaciones a la autonomía personal implicadas por el virus que padece (el afiliado tenía HIV), se limitó a gestionar la continuidad del vínculo, si bien, en otra condición reglamentaria".

Esta línea decisoria se ha visto reforzada por numerosos fallos de la Cámara Nacional de Apelaciones entre los que cabe hacer referencia por su claridad a "G., M.A. vs. Hospital Italiano Sociedad Italiana de Beneficencia" publicado en DJ 2005-2, 588 - LA LEY 15/06/2005, 15/06/2005, 15 - LA LEY 2005-C, 809 - IMP 2005-13, 1894.

Conclusiones
Como conclusión debemos señalar que la obligación garantizada por nuestros tribunales de continuidad en el tratamiento a los afiliados que han cesado su vínculo laboral bajo la figura del beneficiario adherente, nos resulta no sólo acertada sino inmersa en el más claro sentido común.
Es que en muchos casos, como dice el fallo que citamos, mantener la afiliación no perjudica financieramente a la Obra Social ya que la misma sólo sufre los perjuicios administrativos de solicitar los reintegros de los programas especiales y otros subsidios provenientes de la Nación.
Parece una solución lógica y justa que en los casos en que estos subsidios proveídos por el Estado no existen, se permita continuar con el tratamiento dentro de la obra social ya que de otra forma el distracto laboral, sin posibilidad de continuidad dentro de la obra social, generaría un beneficio económico para la institución como consecuencia de la desgraciada situación de los empleados que queden sin trabajo, lo anterior parece, cuanto menos, un enriquecimiento ocasionado por una causa aberrante.
Cabe aclarar que no obstante las decisiones del tribunal supremo de la nación, en estos casos las Obras Sociales rechazan in limine toda solicitud en el sentido indicado. Se trata de un nuevo supuesto en que, a sabiendas del desconocimiento de los afiliados, y a sabiendas también de que estadísticamente sólo un bajo porcentaje recurrirá a los tribunales en amparo de sus derechos toman ventaja de los ciudadanos. Existiendo remedios judiciales idóneos e interpretaciones legales que reguardan los derechos humanos de las personas en esta situación, valga la difusión de estos supuestos una vez más a modo de concientización.

Francisco José De Rosa
Abogado

Negativas del Subsidio de Salud de Tucumán ¿Debe el Subsidio brindar las mismas prestaciones que una Obra Social?

2009-12-14T10:45:00.056-03:00

La mayor cantidad de reclamos vinculados al Acceso a la Salud en la Provincia de Tucumán se concentran hoy en las Salas de las Cámaras en lo Contencioso Administrativo, producto de las numerosas demandas interpuestas contra el Instituto de Previsión y Seguridad Social de la Provincia de Tucumán (IPSST), especialmente dirigidas contra su Subsidio de Salud, institución que brinda la cobertura de Seguro de Salud a los empleados de los tres poderes de la Provincia de Tucumán.

Es que el Subsidio de Salud ha optado como política oficial "negar" cualquier encuadramiento como "Obra Social" en los términos de las leyes 23.660 y 23.661 "legitimando" en consecuencia, la limitación que se autoimpone en materia de cobertura de salud, ciñendo a sus afiliados a sus propias reglamentaciones y no a las prestaciones obligatorias previstas en el PMO, la Ley de Discapacidad, y toda otra norma nacional aplicable a las Obras Sociales.

Es decir que aquellos afiliados al Subsidio con hijos discapacitados no podrán contar con algunas prestaciones (vg. transporte, maestra integradora) o se verán limitados en la oferta de prestación de otras (vg. estimulación temprana) o deberán en algunos casos abonar de su peculio el costo de consulta de muchos profesionales.

Los ejemplos citados para los casos de discapacidad se aplican a otras enfermedades, en especial en todos aquellos casos que requieren tratamientos de alta complejidad o combinaciones farmacológicas muy onerosas.

La respuesta del Subsidio siempre es la misma: No somos una obra social, su medicamento podrá estar cubierto por el PMO, o su tratamiento obligado por la ley de discapacidad, pero nosotros sólo cubrimos lo que nuestro cuadro de prestaciones prescribe.

Cabe preguntarnos entonces ¿Si concurrimos a la justicia, obtendremos aquellas prestaciones que solicitamos? Desde luego. Veamos cómo:

La Cámara en lo Contencioso Administrativo de Tucumán ha modificado su forma de analizar y fallar los reclamos de Negativas del Subsidio de Salud hasta arribar a la convicción de que el Subsidio de Salud puede encuadrarse como una Obra Social Provincial y por lo tanto le cabe la aplicación de la normativa dirigida a estas instituciones como lo son el PMO y la Ley de Discapacidad, entre otras.

Sin embargo, la Corte Suprema de Justicia de la Provincia de Tucumán ha arribado a la misma conclusión (aplicación del PMO y otras normas vinculadas a Obras Sociales), pero rechazando expresamente el carácter de Obra Social del Subsidio de Salud.

Señala la Corte Local en su Sentencia Nro. 687 del año 2007 que “el artículo 1º de la Ley 23.660 refiere a obras sociales enumeradas, y las creadas o a crearse, todas en el ámbito nacional, lo que es corroborado por los artículos 8 y 9 (enuncia quienes son los sujetos beneficiarios de las obras sociales) y por el artículo 6, cuando exige que las obras sociales comprendidas en la Ley 23.660, como agentes del seguro de salud, se inscriban en el ANSSAL y en las condiciones que establezca la ley del Sistema Nacional del Seguro y su reglamentación, como condición necesaria para aplicar los fondos percibidos con destino a las prestaciones de salud” y que por ello considera “que la obra social del IPSST no se encuentra aprehendida por dicha normativa nacional”.

Ello, sin embargo y según el razonamiento de la Corte, no otorga al Subsidio de Salud potestad limitativa alguna ya que “la organización local de la obra social IPSST establecida, entre otros objetivos, para organizar y aplicar un régimen de servicio médico social en sentido preventivo y curativo con miras a lograr un cuidado integral de la salud de los agentes públicos de la Administración, activos y pasivos, supeditando el goce de los beneficios de asistencia médica integral y farmacia, en la proporción con las retenciones para la financiación del sistema que determine la reglamentación (artículo 118 Ley 6446) y regulada por las Leyes 6446; 6447, 6781 y el Decreto Nº 4143 -MAS- de 1984, disposiciones que datan del año 1993, en cuanto limitan por razones económicas, entre otras, las prestaciones de salud debidas a sus afiliados y adherentes, han quedado abrogadas institucionalmente por la vigencia de los Tratados de Derechos Humanos, incorporados a nuestro derecho interno a partir de la reforma de 1994 y expresamente en la Provincia, por Ley pro vincial N° 6664 (BO del 11-8-95), antes de la reforma constitucional de 2006”.

Es decir que el Subsidio de Salud – según la Corte Local – no es una Obra Social. Sin embargo, la incorporación de los Tratados Internacionales de Derechos Humanos a la Constitución Nacional, IMPIDE que el Subsidio de salud aplique las normas provinciales que limitan las prestaciones de salud irrazonablemente, tomando como “medida de razón" las previsiones del Programa Médico Obligatorio y otras normas referidas a Obras Sociales.

Concluye la Corte diciendo que “Ante la obligación constitucional de cumplir lo más acabadamente posible, con la exigencia de una cobertura integral de salud, no resulta descaminado resolver el déficit normativo local con la aplicación analógica, en lo que fuere pertinente, de las disposiciones de la Ley 23.660, especialmente, de la Resolución general Nº 247 (M.S.y A.S.) del Ministerio de Salud y Acción Social (BO 29-5-96), que establece el Programa Médico Obligatorio (PMO) para todas las obras sociales comprendidas en las Leyes 23.660 y 23.661”.

Como puede verse, si bien la Corte no ha hecho expresa referencia a otras normas como la Ley de Discapacidad, o el Programa Nacional de Lucha contra el Sida, etc, la referencia concreta que realiza a la aplicación analógica de normas nacionales debido al déficit normativo local en materia de cobertura de salud (que respete los tratados de derechos humanos constitucionalmente incorporados a partir de 1994) nos obliga a sostener que el Subsidio de Salud está obligado a brindar las mismas prestaciones que las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga, ya sea en materia farmacológica, de discapacidad, alta complejidad, HIV, etc.

Anexo: Algunas Prestaciones Médicas ordenadas por nuestros tribunales al Subsidio de Salud.

1) Audífonos para hipoacúsicos (S.H.O. vs. IPSST, Sala II, 26/2/2008).

2) Ortesis y botas ortopédicas rígidas (R.L.G. vs. IPSST, Sala I, 18/4/2008).

3) Maestra especial integradora para niño discapacitado. (R.C.S. vs. IPSST, Sala I, 25/03/2005).

4) 70% de los costos de los medicamentos para combatir diabetes y cardiopatía crónica (P.L. vs. IPSST, Sala II, 11/06/2008).

5) Medicamentos, Gastos de Rehabilitación y Tubos de Oxigeno (M.M.C. vs. IPSST, sala II, 26/10/2006)

6) Cirugía cardiológica completa, tratamiento y asistencia lo que comprende un módulo con cirugía con implante de stent coronario con droga “taxus” de 3,5 x 28 mm y otro módulo para cirugía coronaria con implante de stent sin droga, lo que debe incluir los honorarios médicos, todo el material descartable, medicación postoperatoria y todo otro gasto que la gravedad del caso requiera (M.M.A. vs. IPSST, Sala I, 31/7/2008).

7) Cobertura integral del 100% respecto a las prestaciones de lavado bronco alveolar —con anestesia general—, biopsia pulmonar y video tomografía para niño con Síndrome de Down (G.C.(h) vs IPSST, Sala II, 28/12/2005).

8) Cobertura integral del 100% de la hormona de crecimiento (norditropin simplex 10 mg.), dosis 4 cartuchos por mes, mientras dure el tratamiento (F.R.A. vs. IPSST, Sala II, 4/10/2006).

Francisco José De Rosa
Abogado

HIV en el interior del país: La Burocracia Viral del PAMI.

2009-12-01T12:19:00.002-03:00

El 1 de Diciembre, se conmemoró en todo el mundo el Día Mundial de la Lucha contra el virus del SIDA.

Gobiernos y organizaciones que nuclean a dichos gobiernos han concentrado sus mayores esfuerzos durante estas décadas de flagelo de la enfermedad en la prevención de la difusión del virus y en la investigación de fármacos que permitan combatir el avance del mismo.

Hoy, se puede afirmar, quien padece la enfermedad puede sobrevivir durante muchos años con ella, gracias a este enorme esfuerzo científico y político que el mundo ha llevado a cabo.

Increíblemente, en nuestro país, y en especial en el interior del mismo, la titánica tarea llevada adelante para combatir la enfermedad, es minada día a día con pasmosa indiferencia por anacrónicas normas, burocráticos sistemas y procesos, agotados auditores y un enorme aparato al servicio del virus: El Instituto de Previsión y Seguridad Social para Jubilados y Pensionados de la Nación (PAMI).

Nuestra profesión nos ha permitido comprobar in situ el vía crucis diario que los portadores de HIV afiliados al INSSJP (PAMI) deben soportar para la obtención de sus medicamentos antiretrovirales.
a) TODOS LOS MESES deben concurrir a su médico infectólogo para que el mismo prescriba la combinación antiretroviral a insumir. Esta visita debe hacerse con una anticipación de 45 a 60 días que - así y todo - a fin de cuentas resulta insuficiente.
b) El médico no puede - según nos lo comentaron off the record algunos infectólogos - prescribir provisiones medicamentosas por períodos superiores a 30 días, por orden expresa del PAMI.
c) Con la prescripción médica en mano, los pacientes tienen que concurrir por mostrador a la ventanilla de "Medicamentos de Excepción", donde son atendidos con muy mala cara por el médico auditor de turno (volveremos sobre esto enseguida).
d) A regañadientes, el médico auditor recibe la receta, la coloca sobre la pila de solicitudes de autorización en su escritorio y por la tarde - como rápido - empezará el procedimiento para obtener la autorización de entrega de dicha medicación a la sede central del PAMI en Buenos Aires que tardará no menos de 15 días.
e) Con la receta autorizada, el paciente debe concurrir a la farmacia privada de su elección, dejar la prescripción autorizada, y esperar que la farmacia se comunique a Buenos Aires con la CAMOYTE y que esta autorice y designe la droguería encargada de enviar los medicamentos. En teoría este proceso no debería demorar más de 72 hs y en caso que la autorización no se realice, la Unidad de Gestión Local estaría habilitada a comprar el medicamento directamente. Esto nunca sucede. Desde Buenos Aires SIEMPRE hay un problema en la receta, o no figura en su base de datos el afiliado, o exigen que previamente "certifique" la afiliación un funcionario autorizado de la Unidad de Gestión Local, etc. Este proceso es el más burocrático y el que tiene en vilo a los pacientes a la espera de la autorización de entrega. Nunca menos de 72hs dura la Camoyte en formular la autorización y nunca menos de quince días se demora la droguería asignada (casi todas están en Buenos Aires) en enviar los medicamentos al interior.
Como verán la anticipación entre "visita al médico", "presentación de papeles" y "recepción de fármacos" requiere al paciente que hilvane cálculos matemáticos que le aseguren que su actual ingesta, la visita previa realizada y la última entrega de medicamentos guarden una relación temporal perfecta para no quedarse ni un sólo día sin ingerir sus dosis antiretrovirales.

¿Cuán malo puede ser interrumpir o discontinuar el tratamiento?
Los fármacos ARV requieren un nivel inusualmente alto de dedicación por parte de los pacientes. "Adhesión" es el término utilizado para describir el hecho de tomar los fármacos ARV según la prescripción, sin saltar ni retrasar dosis y comiendo el tipo de comida adecuado. El olvido de sólo unas pocas dosis puede hacer que los fármacos fracasen: son necesarios niveles de adhesión de más del 90-95% para obtener la mejor respuesta.
Cumplir o adherirse al tratamiento significa tomar sus medicamentos correctamente. Si no lo hace, el VIH puede multiplicarse fuera de control. Varios estudios han medido el nivel de cumplimiento o adherencia "necesario". Han establecido que para obtener los mejores resultados con respecto a la carga viral, la gente debe tomar casi el 100% de sus pastillas correctamente. Menos dosis saltadas, mejor el control del virus.
El VIH es "resistente" a un medicamento cuando continúa multiplicándose mientras se está tomando antivirales. Los cambios o mutaciones en el virus causan la resistencia. El VIH muta casi todas las veces que produce nuevas copias de sí mismo.
Un medicamento antirretroviral (ARV) no controla a los virus resistentes a este medicamento. Estos pueden "escaparse" de los medicamentos. Mientras se siga el tratamiento, el virus resistente es el que se multiplicará con mayor rapidez. Esto se conoce como "presión selectiva".
Si se deja de tomar medicamentos, no existe presión selectiva. El virus salvaje es el que se multiplicará con mayor rapidez. Aunque el análisis pueda salir negativo para la resistencia, esta podría volver a aparecer una vez que reinicia la toma de los mismos. La mejor manera de prevenir el desarrollo de resistencia es controlar al VIH con medicamentos antirretrovirales potentes.
Si se saltean dosis de sus medicamentos, el VIH se multiplicará con mayor facilidad. Ocurrirán más mutaciones y algunas de ellas pueden causar resistencia. Si se desarrolla VIH resistente a los fármacos que se está tomando, ello significa que éstos no podrán suprimir el VIH de manera eficaz y la carga viral suele empezar a aumentar.
A veces, si el VIH desarrolla resistencia a un medicamento que se esté tomando, también será resistente a otros ARVs, incluso si no se los ha tomado nunca. Esto se llama "resistencia cruzada". Muchos de los ARVs poseen resistencia cruzada al menos parcialmente. Si su virus desarrolla resistencia a un ARV, es posible que no se pueda usar otros medicamentos de la misma clase. Para evitar quedarse sin opciones, es necesario preservar altos los niveles de adherencia.

¿Cómo vive el paciente con HIV este periplo? ¿Existe daño moral?
Es difícil ponerse en la piel de otra persona y mucho más en la de un afiliado a PAMI con HIV.
Todos (TODOS) los meses el afiliado debe concurrir a su médico infectólogo a pedir la receta. Todos (TODOS) los meses debe iniciar el procedimiento para la obtención de los fármacos y lidiar con esta burocracia inhumana.
Cuando los medicamentos no llegan (muchas veces) el fantasma de la falta de adherencia empieza a asaltarlo. Lo abordan los miedos y la angustia.
Al afiliado no le queda otra alternavia que quejarse porque los medicamentos no llegan. El farmacéutico señala que él no tiene nada que ver, sólo es un intermediario.
Concurre entonces al PAMI. El médico auditor los atiende con muy mala cara y no les dá soluciones. El médico tiene muy mala cara porque no puede tener otra. Este profesional de la medicina (que ha estudiado y practicado durante 7 años para ello) se ha convertido en un administrativo de mostrador, que debe soportar las quejas e insultos constantes de pacientes con HIV, enfermos oncológicos y terminales, todos enloquecidos porque su provisión medicamentosa se está acabando y el auditor - cansado y oprimido también por la burocracia interna - no les dá noticias sobre la próxima entrega.
El afiliado vuelve a su casa después de gritar, suplicar y llorar por los medicamentos - que el INSSJP está obligado a entregarle - y que aun no tiene. Al día siguiente deberá nuevamente reclamar y volver a tener un día espantoso lleno de miedos, gritos, llantos y angustia.
Nos parece que esta sitación a la que el PAMI condena a sus afiliados debe ser reparada.
Es que al paciente no le queda otra alternativa queconcurrir a la vía judicial y solicitar se impongan multas al instituto y a los funcionarios responsables en forma progresiva, hasta que se asegure la provisión de medicamentos.
Pero es tal la burocracia del PAMI, que hasta las notificaciones de multas y demandas de amparo no logran el objetivo buscado y recién luego que la multa se ha convertido en un monto importante y se han iniciado las acciones penales por desobediencia judicial puede lograrse revertir este atropello.
Creemos que las circunstancias reseñadas justifican el inicio por vía paralela de una acción de daños y perjuicios contra el PAMI tendiente a reparar el detallado daño moral ocasionado a los afiliados, que en algunos casos - lo trataremos en otro artículo - puede convertirse en daño material si se le ha generado resistencia a algún tratamiento con motivo de la interrupción o suspensión de la entrega de fármacos.

¿Cómo se solucionaría esta burocracia viral?
No es muy dificil, pero requiere una reconversión política del sistema organizativo del PAMI.
En primer lugar creemos que es fundamental otorgar un mayor plazo de cobertura farmacológica. Creemos que una provisión trimestral de medicamentos sería adecuada. Se expone menos al afiliado a la burocracia y a la exposición de su identidad. Lo cierto es que no se entiende - más que en el provecho financiero del PAMI - el porqué se entregan dosis sólo por 30 días. El virus no va a irse. El afiliado va a tomar los ARV durante toda su vida. Quizá si deba cambiar las combinaciones. Pero en tal caso no parece complejo instrumentar, en función de las combinaciones otorgadas, la obligación de devolver los fármacos no consumidos para brindárselos a otro afiliado.
Debe descentralizarse (federalizarse) la gestión de registro de enfermos con HIV y la gestión de la autorización y control de la provisión medicamentosa. Ello reduciría notablemente los tiempos del proceso. Si en Tucumán tienen el registro de los pacientes, los conocen, saben cuales son sus patologías, conocen a los infectólogos, tratan con ellos diariamente, no se entiende porqué el control debe ser girado a Buenos Aires. Burocracia propiamente dicha.
De la misma manera debe federalizarse la asignación de droguerías encargadas de la provisión de medicamentos. El interior del país cuenta con empresas en ese rubro con la suficiente experiencia y capacidad para brindar tal tarea logística. No se entiende entonces porqué obligar a los afiliados a "esperar la llegada de los medicamentos" cuando los ARV podrían estar en su ciudad, a un pedido de mostrador.
Por último, sin que ello signifique que no existan otras y mejores recomendaciones, el PAMI debería empezar a dar cumplimiento efectivo a la normativa que establece que en caso que los afiliados no reciban los medicamentos dentro de las 72hs. de recibidos, las unidades de gestión local pueden adquirir los mismos directamente. Un poco ingenuo de nuestra parte. Pero por algún lado hay que empezar.

Francisco José De Rosa
Abogado

La Provincia de Tucumán como responsable del Deber de Custodia de los tratamientos de los pacientes con HIV.

2009-11-25T23:07:00.067-03:00

A.A.N., ciudadano tucumano, es vendedor ambulante y padece HIV. Como se despredende de su profesión, A.A.N. no tiene cobertura de Obra social, ni es empleado público por lo que no puede acceder a los beneficios de cobertura del Instituto de Previsión y Seguridad Social de la Provincia por intermedio de su Subsidio de Salud.

Al detectarse su enfermedad, los especialistas en infectología prescribieron su tratamiento antiretroviral con una combinación de drogas común, la que recibió a través del Programa Nacional de Lucha contra el Sida, solicitando los fármacos en hospitales públicos, en su caso el Hospital de Salud Zenón Santillán, en la ciudad de San Miguel de Tucumán.

A los 15 días de iniciado el tratamiento, sin embargo, AAN sufrió una grave reacción alérgica que obligó a cambiar la combinación medicamentosa. Sus médicos dispusieron entonces una nueva, a la que desgraciadamente respondió con poca adherencia, debido a las diarreas y náuseas que las drogas le provocaron. Ello obligaba a interrumpir el tratamiento en forma periódica.

Un análisis de resistencia arrojó que el organismo de AAN se habia inmunizado contra gran cantidad de combinaciones antirretrovirales y sus tests de carga viral arrojaron niveles que ponían en peligro su vida.

Los infectólogos prescribieron entonces una combinación de drogas inyectables (Enfurvitide T20 y Darunavir) medicamentos de un costo aproximado de $18.000 mensuales, cuya provisión fue rechazada por el Programa Nacional de Lucha Contra el Sida por encontrarse fuera de vademecum, lo que los responsables de infectología del Hospital Centro de Salud Zenón Santillán informaron al paciente, quien ante estas circunstancias se vió obligado a interponer acción de amparo contra la Provincia de Tucumán.

La Sala Ia de la Cámara en lo Contencioso Administrativo de la Provincia de Tucumán condenó a la Provincia de Tucumán a proveer la medicación reclamada por el ciudadano AAN.

Del fallo, rubricado por los vocales Dr. Salvador Ruiz y Dr. Horacio Castellanos, cabe referirse con detenimiento a algunos párrafos por su particular importancia:

Los magistrados sostuvieron que la conducta de la Provincia de Tucumán, reticente en brindar en un primer momento la cobertura integral reclamada con el único fundamento de la negativa de las autoridades Nacionales de brindar tal cobertura al paciente AAN atento a que los medicamentos en cuestión no se encontraban en el Vademécum del Programa Nacional de SIDA, "configuró una conducta arbitraria e ilegítima de parte de la Provincia, y como consecuencia de ello atentatoria de su derecho a la salud".

Sostuvo el tribunal, como punto de partida y fundamento de su decisión final que "ciertos padecimientos que tienden a expandirse dentro del cuerpo social y que son altamente gravosos para la salud de la comunidad, necesariamente generan de parte del Estado políticas públicas que pregonan protecciones específicas y más agudas". Para el tribunal, la Ley 7.552 ha sido elaborada con el objeto de otorgar ese tipo de protección específicia y obliga al Estado Provincial a una cobertura integral de las dolencias de las personas con HIV positivo.

Dicho cuerpo normativo expresa en su artículo 1: “Declárase de Interés Provincial, la lucha contra el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, entendiéndose por tal a la detección e investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, su prevención, asistencia y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, como así también las medidas tendientes a evitar su propagación, en primer lugar la educación de la población”.

"A tal fin la Provincia garantiza a las personas con SIDA el derecho a un tratamiento médico adecuado en los servicios de salud públicos o privados (artículo 5), la obligatoriedad del suministro regular y permanente en los establecimientos de salud pública de los medicamentos específicos para el tratamiento de los infectados (artículo 6) y la atención en forma gratuita y priorizando la accesibilidad al sistema, de los pacientes carenciados que requieran diagnóstico, tratamiento, internación o cualquiera otra práctica relacionada con la enfermedad (artículo 7)".

La interpretación que la Cámara realiza de la norma en cuestión, extendiende su aplicación incluso más allá de lo solicitado por el actor en su escrito de demanda, quien invocó su situación de falta de recursos para valerse de la mencionada norma, en especial en lo referente a la provisión de fármacos. Es que los artículos 6 y 7 de la ley parecían imponer la obligación de suministro de medicamentos a la provincia sólo en cuanto a afrontar el costo de traslado de los mismos, y en asegurar el tratamiento sólo a personas carenciadas. Sin embargo el tribunal va más allá y sostiene que:

Los postulados de la norma en cuestión "evidencian la intención, dentro de la obligación primaria de bregar por la vida y salud de los ciudadanos, de imponer al Estado local un estricto deber de custodia respecto de una enfermedad que, debido a su peligrosidad y gravedad, ha merecido de parte del legislador un marco de protección específico y ciertamente más intenso que respecto de otros padecimientos. Es más, la responsabilidad del Estado, como autoridad de aplicación (artículo 3º), no se agota con las entregas de los medicamentos, sino que le compele a custodiar el cumplimiento adecuado de los planes que se implementen para combatir el flagelo, asegurando el otorgamiento del tratamiento médico de forma permanente y regular a quienes lo sufren".

Por ello, y con referencia al caso en cuestión "la asunción por parte de la Provincia de estas obligaciones, la conminan enérgicamente a brindar una adecuada cobertura a aquellos ciudadanos portadores de HIV, y por tanto, le impedían denegar los fármacos requeridos por el actor sin que ello implicase contravenir los términos del deber asumido mediante el dictado de la Ley 7.552".

Por último la Cámara concluye su fallo estableciendo con contundencia su postura jurisprudencial respecto a la obligación de la Provincia de Tucumán con los ciudadanos que padecen HIV. Así, dice el vocal preopinante Dr. Salvador Ruiz: "Pretendo dejarlo asentado claramente: el deber impuesto al Estado Provincial mediante aquella ley, no se supedita al envío previo de fondos, insumos o fármacos por parte de la Nación; ni mucho menos a la adecuación de los programas locales de lucha contra el SIDA a planes o convenios rubricados con el Gobierno Federal. Todo lo contrario, asigna un compromiso de cobertura integral, pleno, accesible y sin retaceos de parte del Estado Provincial para con los portadores de HIV. Y no constituye un obstáculo a tales consideraciones la existencia en el orden nacional de la Ley 23.798 (Interés Nacional de la lucha contra el SIDA), en tanto la Ley 7.552 se evidencia como un compromiso específico de parte de la Provincia en su lucha contra el SIDA".

En resumen, la Sala Ia. de la Cámara en lo Contencioso Administrativo de la Provincia de Tucumán ha establecido jurisprudencialemnte que la Provincia de Tucumán, autónomamente y no por su vinculación al Programa Nacional de lucha contra el SIDA, es garante absoluto de la cobertura integral de las necesidades médicas de los pacientes con HIV en la provincia.

Francisco José De Rosa
Abogado

Bienvenidos!

2009-11-25T19:56:00.004-03:00

Estimados amigos:

Hoy iniciamos esta bitácora con el principal objetivo de difundir distintas experiencias que tienden a PROTEGER los derechos de los ciudadanos al acceso a TODAS las ramas de la salud en la Provincia de Tucumán. Nuestro objetivo es que Ud. conozca sus derechos.

Aquí consignaremos distintos artículos vinculados a las respuestas brindadas por nuestros tribunales en defensa de los derechos más esenciales del hombre, que vienen lamentablemente a suplir la ineficacia burocrática y la falta de respuestas políticas de nuestro sistema de salud.

Trataremos temas como el acceso a prestaciones médicas y farmacológicas para pacientes con distintos tipos de patologías, ya sea oncológicas, antirretrovirales, o de cualquier tipo.

Abordaremos el tema de la obligación de Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, Subsidio de Salud y Estado Provincial de brindar tratamientos de rehabilitación para discapacitados, que incluyan el transporte a los prestadores.

Comentaremos sobre nuestras experiencias obteniendo prestaciones farmacológicas para pacientes con HIV.

Hablaremos del derecho a la salud de aquellos pacientes que padecen obesidad.

Cómo podrán apreciar, los temas son incontables, así que los invitamos a suscribirse a esta bitácora y recibir un mailing periódicamente con la información que aquí publicamos.

Saludos y Bienvenidos!

Francisco José De Rosa
Abogado