Hoy me gustaría aclarar un par de puntos sobre los conflictos que se presentan cuando el trabajador, afiliado a una obra social y gozando de sus beneficios es despedido o renuncia a su empleo.
¿Qué sucede con la cobertura médico asistencial que la Obra Social a la que su trabajo aportaba?
Sin perjuicio de las múltiples situaciones que pueden presentarse, utilizaré como ejemplo un caso extremo, se trata de aquél en el que el trabajador o su grupo familiar afiliado también a la obra social padecen enfermedades o discapacidades que requieren costosos tratamientos y convierten la afiliación a una nueva obra social o empresa de medicina prepaga en una tarea difícil o imposible.
El Sistema de Salud Argentino se encuentra organizado bajo un esquema de Seguridad Social constituido por las Obras Sociales, un esquema de Seguros Privados compuesto por las empresas de Medicina Prepaga y un esquema Asistencia Social brindado a través de subsidios gubernamentales para quienes no pueden acceder a ninguno de los dos primeros esquemas y no poseen medios suficientes para costear su tratamiento/medicamento de modo particular.
Los empleados bajo relación de dependencia acceden a los beneficios del esquema de Seguridad Social a través de los aportes que ellos y sus empleadores realizan, que luego se atribuyen a la Obra Social de elección del empleado en la proporción correspondiente.
Ahora bien, veamos el supuesto que se presdenta cuando el empleado es despedido, habiendo trabajado más de tres meses en forma continuada. En este caso, sin duda alguna, el trabajador tiene derecho a las prestaciones de la Obra Social que le correspondía, por tres meses más sin obligación de efectuar aporte alguno. Este plazo se denomina Cobertura Solidaria.
Según la normativa sólo pueden acceder a este beneficio los empleados cuando exista "distracto laboral" por lo que en ocasiones se ha interpretado que aquellos que hayan renunciado o cesado su relación laboral por mutuo acuerdo con el empleador no podrían gozar de la Cobertura Solidaria. Sin perjuicio de lo anterior, hemos constatado que numerosas obras sociales otorgan dicha cobertura sin distinción entre renuncia o despido.
El Caso Extremo
En algunos casos el período de tres meses de Cobertura Solidaria no resulta suficiente para el trabajador despedido/renunciante que no obtiene inmediatamente otro empleo en blanco o accede a los beneficios de la jubilación. Es que si el empleado padece enfermedades terminales, HIV, alguna discapacidad o cualquier otro padecimiento que represente un alto costo para el presupuesto de la Obra Social, difícilmente podrá obtener la cobertura de salud de una obra social distinta o de una empresa de medicina prepaga.
En estos casos el afiliado debería solicitar la continuidad del servicio a la obra social bajo la figura del Beneficiario Adherente, es decir, efectuando de su propio peculio los aportes de Obra Social, que en este caso se presentarán bajo la figura de una cuota mensual anticipada, cuyos montos se encuentran regulados por distintas resoluciones que actualizan los topes a facturarse en tal concepto.
Seguramente la Obra Social que poseía antes del distracto no estará interesada en continuar brindando a estos afiliados la cobertura de salud, más allá del período de Cobertura Solidaria, brindando diversas evasivas fundadas básicamente en que la aceptación de nuevos afiliados por fuera del sistema de seguridad social es voluntaria para las Obras Sociales.
Por suerte, nuestros tribunales han dado acogida a estas demandas de continuidad de cobertura bajo la figura del beneficiario voluntario o adherente, primero en forma dispar, y luego por decisión unánime de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, haciendo hincapié en la primacía del compromiso social por sobre la autonomía de la voluntad que en los contratos pudieran tener las Obras Sociales como instituciones con un fin social.
Así, la Corte hizo suyo el dictamen del procurador general de la Nación en el fallo "V.W.J. vs. OSECAC" (Fallos 327:5373) refiriéndose a la similitud del Contrato que celebra el Beneficiario Adherente con la Obra Social con la actividad que desplegan las empresas de Medicina Prepaga, cuando sostuvo que "Si bien la actividad que asumen las Empresas de Medicina Prepaga presenta rasgos comerciales, en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso que excede o trasciende el mero plano negocial; sin pasar por alto que, amén de lo expresado, la accionada ha reivindicado su naturaleza predominante de obra social, por sobre lo que puede tener de contractual su plan anexo para beneficiarios voluntarios".
Y que "la facultad del ente asistencial viene a perder autonomía absoluta y plena y ha de ser interpretada en forma restrictiva, debiendo prevalecer en casos debatibles como el presente, una hermenéutica de equidad que favorezca a aquel que pretende permanecer en la relación asistencial, dada su condición de parte más débil en el vínculo, y todo ello a favor del principio de buena fe, que debe privar en este tipo de vinculaciones (v. art. 1198, C.C.)".
Todo ello aconseja, según el Dictamen de Procuración, "un abordaje no tan severo y estrechamente negocial del tema, sino uno que tome en cuenta las circunstancias concretas del actor y las particularidades del contexto en el que la relación se inserta". Más aun teniendo en cuenta la índole gremial de estas instituciones, lo que impone "otro tipo de conducta por parte de la accionada, respecto de quien, en definitiva, en su calidad de antiguo afiliado, enfrentado a las más que probables limitaciones a la autonomía personal implicadas por el virus que padece (el afiliado tenía HIV), se limitó a gestionar la continuidad del vínculo, si bien, en otra condición reglamentaria".
Esta línea decisoria se ha visto reforzada por numerosos fallos de la Cámara Nacional de Apelaciones entre los que cabe hacer referencia por su claridad a "G., M.A. vs. Hospital Italiano Sociedad Italiana de Beneficencia" publicado en DJ 2005-2, 588 - LA LEY 15/06/2005, 15/06/2005, 15 - LA LEY 2005-C, 809 - IMP 2005-13, 1894.
Conclusiones
Como conclusión debemos señalar que la obligación garantizada por nuestros tribunales de continuidad en el tratamiento a los afiliados que han cesado su vínculo laboral bajo la figura del beneficiario adherente, nos resulta no sólo acertada sino inmersa en el más claro sentido común.
Es que en muchos casos, como dice el fallo que citamos, mantener la afiliación no perjudica financieramente a la Obra Social ya que la misma sólo sufre los perjuicios administrativos de solicitar los reintegros de los programas especiales y otros subsidios provenientes de la Nación.
Parece una solución lógica y justa que en los casos en que estos subsidios proveídos por el Estado no existen, se permita continuar con el tratamiento dentro de la obra social ya que de otra forma el distracto laboral, sin posibilidad de continuidad dentro de la obra social, generaría un beneficio económico para la institución como consecuencia de la desgraciada situación de los empleados que queden sin trabajo, lo anterior parece, cuanto menos, un enriquecimiento ocasionado por una causa aberrante.
Cabe aclarar que no obstante las decisiones del tribunal supremo de la nación, en estos casos las Obras Sociales rechazan in limine toda solicitud en el sentido indicado. Se trata de un nuevo supuesto en que, a sabiendas del desconocimiento de los afiliados, y a sabiendas también de que estadísticamente sólo un bajo porcentaje recurrirá a los tribunales en amparo de sus derechos toman ventaja de los ciudadanos. Existiendo remedios judiciales idóneos e interpretaciones legales que reguardan los derechos humanos de las personas en esta situación, valga la difusión de estos supuestos una vez más a modo de concientización.
Los empleados bajo relación de dependencia acceden a los beneficios del esquema de Seguridad Social a través de los aportes que ellos y sus empleadores realizan, que luego se atribuyen a la Obra Social de elección del empleado en la proporción correspondiente.
Ahora bien, veamos el supuesto que se presdenta cuando el empleado es despedido, habiendo trabajado más de tres meses en forma continuada. En este caso, sin duda alguna, el trabajador tiene derecho a las prestaciones de la Obra Social que le correspondía, por tres meses más sin obligación de efectuar aporte alguno. Este plazo se denomina Cobertura Solidaria.
Según la normativa sólo pueden acceder a este beneficio los empleados cuando exista "distracto laboral" por lo que en ocasiones se ha interpretado que aquellos que hayan renunciado o cesado su relación laboral por mutuo acuerdo con el empleador no podrían gozar de la Cobertura Solidaria. Sin perjuicio de lo anterior, hemos constatado que numerosas obras sociales otorgan dicha cobertura sin distinción entre renuncia o despido.
El Caso Extremo
En algunos casos el período de tres meses de Cobertura Solidaria no resulta suficiente para el trabajador despedido/renunciante que no obtiene inmediatamente otro empleo en blanco o accede a los beneficios de la jubilación. Es que si el empleado padece enfermedades terminales, HIV, alguna discapacidad o cualquier otro padecimiento que represente un alto costo para el presupuesto de la Obra Social, difícilmente podrá obtener la cobertura de salud de una obra social distinta o de una empresa de medicina prepaga.
En estos casos el afiliado debería solicitar la continuidad del servicio a la obra social bajo la figura del Beneficiario Adherente, es decir, efectuando de su propio peculio los aportes de Obra Social, que en este caso se presentarán bajo la figura de una cuota mensual anticipada, cuyos montos se encuentran regulados por distintas resoluciones que actualizan los topes a facturarse en tal concepto.
Seguramente la Obra Social que poseía antes del distracto no estará interesada en continuar brindando a estos afiliados la cobertura de salud, más allá del período de Cobertura Solidaria, brindando diversas evasivas fundadas básicamente en que la aceptación de nuevos afiliados por fuera del sistema de seguridad social es voluntaria para las Obras Sociales.
Por suerte, nuestros tribunales han dado acogida a estas demandas de continuidad de cobertura bajo la figura del beneficiario voluntario o adherente, primero en forma dispar, y luego por decisión unánime de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, haciendo hincapié en la primacía del compromiso social por sobre la autonomía de la voluntad que en los contratos pudieran tener las Obras Sociales como instituciones con un fin social.
Así, la Corte hizo suyo el dictamen del procurador general de la Nación en el fallo "V.W.J. vs. OSECAC" (Fallos 327:5373) refiriéndose a la similitud del Contrato que celebra el Beneficiario Adherente con la Obra Social con la actividad que desplegan las empresas de Medicina Prepaga, cuando sostuvo que "Si bien la actividad que asumen las Empresas de Medicina Prepaga presenta rasgos comerciales, en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso que excede o trasciende el mero plano negocial; sin pasar por alto que, amén de lo expresado, la accionada ha reivindicado su naturaleza predominante de obra social, por sobre lo que puede tener de contractual su plan anexo para beneficiarios voluntarios".
Y que "la facultad del ente asistencial viene a perder autonomía absoluta y plena y ha de ser interpretada en forma restrictiva, debiendo prevalecer en casos debatibles como el presente, una hermenéutica de equidad que favorezca a aquel que pretende permanecer en la relación asistencial, dada su condición de parte más débil en el vínculo, y todo ello a favor del principio de buena fe, que debe privar en este tipo de vinculaciones (v. art. 1198, C.C.)".
Todo ello aconseja, según el Dictamen de Procuración, "un abordaje no tan severo y estrechamente negocial del tema, sino uno que tome en cuenta las circunstancias concretas del actor y las particularidades del contexto en el que la relación se inserta". Más aun teniendo en cuenta la índole gremial de estas instituciones, lo que impone "otro tipo de conducta por parte de la accionada, respecto de quien, en definitiva, en su calidad de antiguo afiliado, enfrentado a las más que probables limitaciones a la autonomía personal implicadas por el virus que padece (el afiliado tenía HIV), se limitó a gestionar la continuidad del vínculo, si bien, en otra condición reglamentaria".
Esta línea decisoria se ha visto reforzada por numerosos fallos de la Cámara Nacional de Apelaciones entre los que cabe hacer referencia por su claridad a "G., M.A. vs. Hospital Italiano Sociedad Italiana de Beneficencia" publicado en DJ 2005-2, 588 - LA LEY 15/06/2005, 15/06/2005, 15 - LA LEY 2005-C, 809 - IMP 2005-13, 1894.
Conclusiones
Como conclusión debemos señalar que la obligación garantizada por nuestros tribunales de continuidad en el tratamiento a los afiliados que han cesado su vínculo laboral bajo la figura del beneficiario adherente, nos resulta no sólo acertada sino inmersa en el más claro sentido común.
Es que en muchos casos, como dice el fallo que citamos, mantener la afiliación no perjudica financieramente a la Obra Social ya que la misma sólo sufre los perjuicios administrativos de solicitar los reintegros de los programas especiales y otros subsidios provenientes de la Nación.
Parece una solución lógica y justa que en los casos en que estos subsidios proveídos por el Estado no existen, se permita continuar con el tratamiento dentro de la obra social ya que de otra forma el distracto laboral, sin posibilidad de continuidad dentro de la obra social, generaría un beneficio económico para la institución como consecuencia de la desgraciada situación de los empleados que queden sin trabajo, lo anterior parece, cuanto menos, un enriquecimiento ocasionado por una causa aberrante.
Cabe aclarar que no obstante las decisiones del tribunal supremo de la nación, en estos casos las Obras Sociales rechazan in limine toda solicitud en el sentido indicado. Se trata de un nuevo supuesto en que, a sabiendas del desconocimiento de los afiliados, y a sabiendas también de que estadísticamente sólo un bajo porcentaje recurrirá a los tribunales en amparo de sus derechos toman ventaja de los ciudadanos. Existiendo remedios judiciales idóneos e interpretaciones legales que reguardan los derechos humanos de las personas en esta situación, valga la difusión de estos supuestos una vez más a modo de concientización.
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Francisco De Rosa es abogado, socio del estudio De Rosa y Asociados, firma con asiento en Tucumán que representa a cientos de afiliados de Obras Sociales, Prepagas y Subsidio de Salud en amparos dirigidos a lograr el cumplimiento de las prestaciones que los mismos necesitan.
Por cualquier consulta pueden enviar un correo a fderosa@derosayasociados.com.aro vía telefónica al (0381) 4229541/4220699.
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